膝关节炎的病因病理及其临床诊断
膝关节炎的病因比较复杂，包括慢性损伤、肥胖、老化、超负荷运动、饮食、性别、种族、环境、细胞因子，以及免疫因素等等。膝关节受到损伤后，关节肿胀、疼痛、髌骨浮漂、活动受限。应与关节积血鉴别。主要根据为：积血在伤后立即出现，而滑膜炎则于伤后数小时逐渐出现。积血疼痛明显，而滑膜炎较轻。积血常伴有全身反应，体温升高，而滑膜炎多无此反应。必要时可通过关节穿刺，以明确诊断。 滑膜炎是一种普遍存在的症状，如半月板损伤，关节内游离体，软骨软化，活膜结核血友病，类风湿性关节炎等均可引起，因此在诊断时，应注意排除这些因素。
膝关节骨性关节炎包括髌骨软化症、增生性关节炎、创伤性关节炎，三者都是关节软骨退化引起以疼痛为主的症候群。
一、 病因病理
发生膝关节骨性关节炎常与下列因素有关 ：
（1）、损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因造成关节软骨损伤；
（2）、过度负重：由于肥胖或膝关节内、外翻畸形而致关节面过度负重；
（3）、感染或炎症引起关节软骨破坏；
（4）、软骨下骨坏死，如脆性骨炎发生关节内游离体，造成关节软骨面破坏。
1.机械性积累性损伤：
作者研究的资料统计表明，膝关节痛症多发于肥胖的中老年女性。由于超负荷等因素，关节受此异常冲击性负荷的反复持久刺激，使关节内容物的减震作用减弱，其相互碰撞的能量等于或超过减震能力，引起关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤。
2、膝关节骨性关节炎的生物力学改变：
正常膝关节的负重力线是通过关节内侧间歇，压力传导到胫骨平台。但如发生膝内、外翻畸形，则负重力线内移或外移，而使关节有效负重面积减少，关节单位面积内的骨小梁压力增高，可发生骨小梁微小骨折，而发生骨质塌陷。同时也出现软骨下骨的硬化现象。如膝关节是内翻畸形，则在胫骨内侧平台出现硬化，而外侧膝关节间隙的骨小梁变细，软骨下骨硬化区消退。晚期则膝内侧关节间隙消失，骨硬化区扩大，外侧关节间隙增宽，最后内侧平台骨质吸收导致外侧副韧带松弛及膝关节半脱位。
3、软骨损伤后引起的自身免疫反应：
骨性关节炎病人常见关节突然肿胀，关节反复出现滑膜炎，损伤软骨病变也多呈进行性发展。这些现象难以单纯机械外伤因素所解释。骨性关节炎病人反复关节肿胀，滑膜液常见单核细胞、免疫球蛋白和补体增多，滑膜可见充血和单核细胞浸润，而软骨下的骨髓腔也常见浆细胞及淋巴细胞。这些现象显示骨性关节炎可能与免疫反应有关。关节软骨受到机械性或其他原因破坏后，最终都会使软骨细胞、蛋白多糖及胶原蛋白的抗原决定簇暴露，有可能成为自身抗原而诱发免疫反应，造成软骨继发性损伤。
二、临床诊断
1、髌骨下疼痛：
主动伸屈膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为早期症状。在上下楼梯或坐位站起等动作中，股四头肌收缩即引起髌骨下疼痛及摩擦音。被动伸屈时则无症状，有时也出现交锁现象、髌骨下压痛。
2、关节反复肿胀：
多于不严重的外伤或轻度扭伤后引起关节肿胀积液，疼痛，关节周围压痛，膝关节肌肉痉挛。休息1～2个月后，症状可自然消退。可以很长时间没有症状，但可因轻微外伤而反复发作。由于股四头肌无力或因疼痛，膝关节可出现“闪失”现象。
3、关节畸形
病情逐步发展，膝关节出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。关节主动及被动活动范围逐步减少，关节疼痛转重，在走平路及站立时也引起疼痛感。关节韧带松弛出现关节不稳感。有些病人不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。开始，活动时疼痛加重，休息后缓解，以后可变为持续性疼痛。一般全身症状少见。
（1）临床表现：膝关节退行性病变也称骨性关节炎。最早的主诉是关节疼痛，或持续性纯痛，或活动时突然刺痛，关节活动受限，时有局部肿胀。一般无明显的全身症状。
（2）X线检查：显示关节间隙狭窄、软骨下板致密，关节边缘和关节内骨性结构尖锐，并有骨刺形成。在邻近关节面的骨端松质骨内可见多数囊肿改变。骨质疏松和软组织肿胀一般是轻的，有时见游离体。
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韩光明 锦州仁德医院业务院长、省级著名骨科专家。擅长骨科疑难病症的诊断和治疗。96年率先在苏南地区开展颈椎间盘突出后路镜髓核摘除，植骨融合，自锁钛钢板固定术。获省科技进步三等奖一次，获96年常州市立功者荣誉称号。 |
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