腰椎管狭窄症的的诊断和治疗

腰椎管狭窄症是引起老年患者腰腿麻痛的常见病,多发病。提高对腰椎管狭窄症的认识,有利于患者做出正确的判断,选择合适的治疗方法,恢复健康。

腰椎管狭窄症病因较多, 发育畸形, 退行性变, 椎间盘突出是主要原因。

腰椎管狭窄症的分类

按病因分类

(1)发育性椎管狭窄:如先天性短椎弓根,椎弓根内聚等致椎管变小。幼时并无症状,随着年龄增长,椎管与其内容物逐渐不相适应,以致出现狭窄症状。

(2)退变性椎管狭窄:由脊柱退变引起。退变发生的迟早程度,与个体的体质、职业、劳损、外伤等有关。退变使椎间盘脱水、浓缩、失去原有的高度,致椎间隙变窄。椎间隙变窄使后关节发生重叠、错位等,从而继发椎骨及纤维结构的肥大、增生性退变而导致椎管狭窄。

(3)损伤性椎管狭窄:如压缩骨折与骨折脱位,出血后瘢痕粘连、钙化,骨愈合过程中骨质增生等均可使椎管狭窄。

(4)医源性椎管狭窄:手术创伤出血引起椎管内瘢痕组织增生粘连。全椎板或半椎板切除后,软组织突入椎管与硬膜粘连,以及手术破坏了脊柱的正常生物力学平衡,从而继发脊柱不稳,骨纤维结构增生等改变,导致椎管狭窄。

按解剖部位分类

(1)中央椎管狭窄:椎管矢状径为10～12ｍｍ即是椎管相对狭窄,矢状径<10ｍｍ为绝对狭窄。

(2)侧隐窝狭窄:侧隐窝矢状径在5ｍｍ以上为正常,4ｍｍ是临界线,3ｍｍ以下即为狭窄。

(3)神经根管狭窄:有些学者不将神经根管狭窄划入椎管狭窄范围内,多提出中央椎管和侧隐窝狭窄两部分。

(4)混合性狭窄:中央椎管狭窄和侧隐窝狭窄同时并存。

按组织学分类

(1)骨性腰椎侧隐窝狭窄:①三角型:即整个椎管呈倒三角形,其侧隐窝完全开放;②猫耳型:因后关节和椎体后缘轻度增生,形成底宽顶尖的侧隐窝,整个椎管如同猫儿,侧隐窝为猫耳,基本开放;③牛角型:因关节突向椎体方向过度增生使侧隐窝呈横向伸开的带状,中央椎管不窄,横断面形如牛头,侧隐窝为牛角,严重者侧隐窝可近乎闭塞;④三叶草形:双侧后关节及椎板内聚,并伴有关节突极度增生,再加上向后正中突入的椎体后缘使整个椎管呈三叶草状,侧隐窝和中央椎管均狭窄;⑤混合型:多为上述形状的混合或两 侧侧隐窝发育不对称。

(2)非骨性腰椎侧隐窝狭窄:主要指后纵韧带间断性钙化或骨化,腰椎间盘突出,黄韧带增生肥厚。狭窄的侧隐窝压迫神经根是侧隐窝狭窄症的主要病理基础,三角形椎管者不易产生侧隐窝狭窄症,除非合并有椎间盘突出。而猫耳型和牛角型椎管产生侧隐窝狭窄症的比例较高,特别是后者多为单纯性侧隐窝狭窄症。

影像学诊断主要依据

①Ｘ线平片　腰椎平片有助于腰椎间盘突出的诊断,Ｘ线征象主要包括观察腰脊柱曲度有无变化,椎间隙是否狭窄,椎体后缘骨质增生情况,有无后纵韧带钙化,关节突关节有无退变肥大,密度增高,椎弓根是否内聚,椎体有无失稳滑移等。上诉现象对诊断腰椎管狭窄有参考价值。对于椎管大小的测量数据,由于个体发育的差异和各种因素的影响,仅可作为参考,而不是确诊的依据。;

②椎管造影　椎管造影显示充盈缺损位于后方时多为椎板增厚和黄韧带肥厚;位于前方者可能为椎体后缘骨赘增生及。

③CT及MRI可明确诊断。

临床表现

腰椎管狭窄症患者多描述行走或站立时乏力、下腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛。国内外大多数学者认为:间歇性跛行,主诉多而体征少,腰部后伸受限及疼痛为该病的三大特征。Ｒｙｄｅｖｉｋ认为中央椎管狭窄症主要以双下肢麻木疼痛,伴有会阴部感觉障碍,ＣＴ扫描狭窄部位多见Ｌ3～4,绝大多数为发育性腰椎管狭窄,椎管面积与椎体面积比值-缩小。侧隐窝狭窄症以单侧下肢放射痛为主,类似腰椎间盘突出症,有明确的根性痛特点。阳性体征多，但直腿抬高试验阴性,ＣＴ扫描侧隐窝狭窄以Ｌ4～5或Ｌ5～Ｓ1间隙为主,椎管呈三叶草形,为退行性肥厚,椎体后缘增生,后纵韧带钙骨化等病理变化是形成狭窄的原因-。

对腰椎管狭窄症，影像学检查显示狭窄程度较轻者，可予保守治疗，如理疗、针灸、神经营养以及消除神经根水肿等治疗。，可获不同程度的缓解。对影像学检查显示狭窄程度较重者，则大多数需行手术治疗，根据狭窄部位行椎管减压和/或神经根管减压，必要时还需要内固定植骨融合以恢复脊柱稳定性。