医改且看基层资源如何按需分配 [图]
政府和市场在医疗服务提供上不是对立的
南方都市报：从公布的《意见》来看，基层医疗卫生、服务和保障，均强调政府投入和管理，各级医院直到乡卫生院和村卫生所，都被纳入到行政统一管理之中，换言之，此次改革更多依赖于行政管理，似乎回归到上世纪80年代“养人办事”模式。
刘远立：现在大家谈政府与市场的定位、边界等，很容易把两者对立起来，我想不能这么简单地看。医疗卫生体系是个整体，有四个子系统，即：服务提供、资源提供、筹资支付、执法监管。这四个子系统中，政府与市场的定位是不同的，监管体系政府当然要出头，在资源提供体系里面，市场主导这是不争之事实。在卫生保障领域，政府的作用绝对要大大加强，这是毫无疑问的。在医疗服务这个领域里，公共卫生服务由政府提供，政府养人办事是没有问题的。但医疗服务由于涉及到许多私人问题、特殊服务等，政府没有必要也没有这个财力全包下来。在医疗服务领域，要么片面地强调政府主导，要么片面地强调市场主导，这是一种简单的两分法思维。
事实上也不可能由政府一包到底，这可能会带来低效，吃大锅饭，把已解放了的基层医务人员的积极性和生产力给压抑住。
南方都市报：这正是让人担心的。
刘远立：现在要搞收支两条线，基层医务人员没开大处方的动力，但也没了节约成本的压力。政府给他们多少，他们花多少。在原来按项目付费的体制下，可能存在供方诱导需求，比如只是一个简单的感冒，就打针，吃贵药，因为这样好赚钱啊。但在收支两条线，也可能存在需方诱导需求，一个小病，需方要求开一些贵药，医生何必不送人情呢？主张完全市场化的人也没有看到当市场失灵时给农民带来的损害，政府主导派同样没有看到当政府管制失灵也会带来同样问题。所以，你的担心是有道理的。政府在加大投入时，应考虑投入的效率，要让投入转变为老百姓能够看得见、摸得着的实惠，而不要拘泥于某一种管理形式，或出于管理方便。政府认为自己投了钱，政府就应该亲自动手管。如果管得好，必须要管那就管。如果没有必要管，又管不好，其实是增加了不必要的行政成本，也降低了服务效率。
南方都市报：这次《意见》要求每个乡镇、每个村都建卫生院和卫生室，基本上是按照行政的区划来分配医疗卫生资源，对此您怎么理解？
刘远立：政府现在关心农民医疗服务的可及性是好的，为了管理操作上的方便，以行政区划来制定规划也是可以理解的。问题是怎么定义“乡乡有卫生院，村村有卫生室”。是村村都必须要政府来建呢？还是说村里已有一个老百姓欢迎，资质也具备的个体医生，算不算就有了呢？政府支持、扶持它，给它“招安”，把它换个牌子变成村卫生室。这是完全可以操作，也是比较现实能节省财力的。如果不顾现有的医疗资源的分布和医疗服务的匹配情况，硬性地、机械地村村再去建卫生室，就有可能出现低效率和财力浪费。我认为应该实事求是，先摸底，各个不同的地方人口分布如何，医疗需求如何，然后再看看现有的医疗资源是否满足，缺口在哪里，哪些村需要建村卫生室却没有，这时政府再拾遗补缺。在基层医疗服务提供上，政府要做的是雪中送炭。
中央政府要抓结果而不是过程管理
南方都市报：在乡镇卫生院和卫生室建设上，理论上讲地方政府应实事求是，拾遗补缺，但实际上我们知道，中央政府的政策往往到基层会被扭曲，地方政府的行政主管部门可能会有撇开实际，重建一套新的卫生院和卫生室的冲动，因为这样可以拿到中央政府的援建资金。而且，这次的《意见》对此又没有具体细则规定，这也给了地方政府操作空间。
刘远立：中国的实际是，中央出台的政策只是给出指导意见，具体实施中，地方政府是有一定的空间的。这是对的，因为各地差异大，地方政府掌握因地制宜的知识。我给你举一个例子，湖北恩施的土家族自治州，几年前我去考察时，中央对其有一个专项乡镇卫生院建设的补助资金，可是这个州是山区，居住分散。若把钱都花在乡卫生院的建设上，天高皇帝远，交通不便，农民要翻山越岭才能到此治病。恩施政府就没把这笔钱用在乡卫生院建设上，而是根据人口分布，建立了若干个重点村卫生室，效果很好。
南方都市报：权力下放给地方，地方政府会不会仅出于管理便利，简单地把中央给的投入资金分配给几个善于“运作”的乡镇卫生院了事？一管就死，一放就乱，这种两难在中国的改革中太常见了。
刘远立：其实这个问题不难解决。所谓“不难”，就是把实质问题抓住，把中央政府和地方政府的责权界定清楚，一切就好办了。实质问题是中国基层医疗资源的分布必须要按需分配，而不是按权力大小和行政区划分配。医改的目标是要让人人享有基本的医疗服务，已经享有的，政府再去投钱，就是浪费，好钢用在刀刃上，要解决的是还没有享有基本医疗服务的人群、乡村和地区。什么是“原来没有享受的现在要享受到”？中央政府要制定一系列的绩效考核指标，要抓结果管理而不是过程管理。
南方都市报：这个思路很重要。
刘远立：各地可以有各地的高招，各地是重点搞村卫生室建设，重点搞乡卫生院建设，还是重点搞流动医疗都行，但必须达到一定的考核标准。比如辖区里面所有人需要紧急救治，40分钟内能获得必需的医疗服务，这个网络要覆盖到，或者病人在20分钟内能找到医疗点等。制定原则，按需分配，有效考核，这是中央政府要做的。中国现在有了一些可喜进展，比如卫生部新设立了医疗服务监管司，这表明中央政府要从上到下加强监管职能了。监管的目的不是事事都管，而是看各地的医卫建设是不是在朝预定的方向上走，是不是满足人人都享有基本医疗卫生服务了，人民群众是否得到实惠了，如没有，是地方政府资源配置不合理，管理不健全，能力不足还是其他原因，然后再针对性地提出一些改进措施。
南方都市报：这次中央政府出资来主导乡镇基层医疗的硬件建设，无疑值得肯定。但除了硬件的投入外，这也需要足够的财政来负担庞大的基层医疗机构人员的薪酬，这会不会给中央财政和地方财政带来过大的压力？
刘远立：硬件投入也不是一件简单的事情，除了要按需分配外，也不能把二手货，把一些市级、县级医院淘汰下来的仪器设备硬塞给基层。现在农村，尤其是一些边远农村，一定要因地制宜。在人口比较集中的地方，乡卫生院可能就成为二级医院，承担基本医疗服务。但对一些人口分散地方，如把乡卫生院按照发达地区标准来建，可能就是资源浪费。在人口分散情况下，我认为硬件投入应该是更多地投向移动分娩车、移动医疗车、移动体检车等设备，真正快速便捷地满足百姓的医卫需求。不能出于医方方便，而是应该从被治疗方、被服务方的方便角度去考虑。
要说养人，是全养，部分养？准备花多少钱养？结果如何？这都要做调查研究，具体测算。可能不会，也不应该把基层的医务人员都用工资养起来。政府可能会加快两个投入，一个是医疗保障的投入，这是通过消费者使用了服务后转化为医务人员的补偿；还有一块是政府直接补贴。政府把一些医疗机构离退休人员和一些边远山区的医疗人员的基本工资和补贴承担下来，是应该的，而且是能承担的，对搞公共卫生服务的人员肯定承担下来。政府即使对人力资本加大投入，也要更详细分析。若大面积覆盖，财政肯定是有压力的。
我最近给财政部的官员聊这个问题时谈道，医改方案马上要实施了，在可预见的将来，医疗费用的上涨在所难免。去年全国医卫总费用大概是1.2万亿，占国民生产总值的4.52%.在未来几年可能就会提到5%，这里有需求释放的原因，也有成本提升的原因。因此对总费用的控制要节流外，也要开源。节流比如说从支付方式改革入手。开源呢？我们研究中心最近在做一个香烟附加税的课题，我一直在倡导研究怎么征收专项烟酒附加税。烟酒对人的健康有害，而国际经验表明控制烟酒行为最有效的方法之一就是加税，提高价格，把这些专项的附加税转化为医卫费用，用在预防保健服务、控烟服务、穷人的医疗服务上，一石两鸟。
根据不同人群采用不同医保措施
南方都市报：政府投资建设的这些卫生院和卫生室按照什么模式运营，引人关注。这些卫生院和室承担两项基本功能，一个是公共卫生，一个是医疗。对于公共卫生职能，定位为“公立的、非营利”是没问题的，但对于医疗职能，政府似乎也倾向同样定位。
刘远立：从《意见》来看，政府的提法是一个乡镇最少有一个由其主办的乡镇卫生院。现有的乡镇卫生院可能要转变职能，因为现在绝大部分是以医疗为主。如果卫生院是一个独立经营实体，它可能不愿意承担公共卫生、预防保健的职能。而更倾向花钱更新硬件设备，重点放在争取医疗市场份额上。
南方都市报：如果这些卫生院定位为“非营利性医院”，那在医疗服务提供上，如果不能形成竞争性市场，单靠自上而下监管，可能其提供的医疗服务态度、质量都难以保证。
刘远立：要形成基层医疗服务的竞争性市场，第一是要有大量的买者和卖者。中国情况复杂，各地差异大，每个乡镇的人口密度不同。在人口集中地方，可能的确需要有竞争性市场存在。而在人烟稀少地区，可能根本谈不上竞争，能“求爷爷告奶奶”，留下一些医卫人员就算是烧高香了。在这些地方，可能就是需要加大政府职能和投入，不能指望市场来为农民提供基本医疗服务，还是要按需分配。
我一直强调要把县乡村这三级医疗资源形成一个网，加强纵向合作，加强相互之间业务上的协作和指导。这次“意见”提出，“县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作，有条件的农村实行乡村一体化管理。方向无疑是正确的，有些省市也这么做了，但更重要的是如何制度化，如何落实，如何考核，如何奖惩，要出台具体的管理细节。
南方都市报：乡镇医院建设与新农合的衔接也是一个值得关注的问题。从全国情况看，新农合现在报销的基本上还是住院和大病的医疗费用，报销比例全国平均约为40%.而全国大病和住院患者大概只占病人的3%，也就是说，新农合解决的仅是全国3%大病患者的需求。有学者指出，这其实是本末倒置了，新农合应该调整为报销小病和门诊，而大病应该由商业保险、国家救助和一些民间资本办的慈善医院来解决。
刘远立：从保障和保险原则讲，出发点应该是保个人和家庭无法承担的医疗负担，体现的是互助共济，用大数法则，来保小概率，大损失者，用大部分健康或犯小病的人来保障少数犯大病而支付不起医疗费用的人。在资金有限情况下，要做出抉择。在新农合初始阶段，以保大病为主，我认为是有一定道理的。我做的一些研究表明，农村在没有新农合之前，农民的问题是小伤小病能够看得起，稍大一点的病就倾家荡产。
第二，关键什么是“大病”？对不同群体可能就不同了。2001年我曾在成都、沈阳、银川、西宁等城市，参加中国医疗救助制度改革试点工作。当时我就发现一个问题，医疗救助制度是要帮助穷人的，但能救助的可能只是冰山一角，很多穷人有病，但可能交不起住院押金就不去治疗了，结果是发现不了，也救助不了。但对那些低收入人群，可能去买点药，去门诊都是沉重压力，这时“小病”可能就是“大病”了。对这些低收入人群和贫困地区，政府应该提供的保障就不能只是保大病，远水不解近渴。但对于东部地区，对于中等收入家庭，保大病是没有问题的。要根据不同的人群采用不同的保障措施。
南方都市报：2007年全国3%的大病患者报销的40%的费用大约为100亿元，这只占当年全国农民医疗总费用1600亿元的6%，可见现在的新农合制度还有改进的空间。
刘远立：我可以骄傲地给你分享一下我过去参加医疗救助试点工作的一点经验。传统的保险报销赔付是比较机械的，而且是一次性的，比如规定有封顶线，报销的比例是30%，那可能执行当中就照此做了。结果是再大的病，再穷，超过这个封顶线，也不能报了。这样操作对于稳定新农合或其他的保障基金是有保证的。如果商业医疗保险和一般性社会保险，这样操作无可厚非。但对于医疗救助制度而言，面对的是一个特殊群体，是要救急救穷。如果他急需帮助，由于死板规定救助不了，而由医疗支出致穷时，也救助不了，那还算什么救助呢？怎么办？我当时建议建立一个机制，一个一事一议的机制，对特殊人群特殊事件特殊处理。但不是主管大笔一挥就行了，要由理事会、董事会等商量决议。在筹集的救助资金有一定结余的前提下，把多出去的那部分拿出来对这部分人进行二次救助，二次补偿。最近我到海南做调研，当地的一些县的新农合结余资金，就在按照这个办法操作。我想这个办法是可以大面积推广的。政府也注意到这个问题了，所以规定新农合的累计结余不超过当年统筹基金的25%，也提出了要逐步提高住院费用报销比例，逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。
要在制度上安排农民参与医改
南方都市报：政府将要建立的这个基层医疗服务体系与既有的如何衔接？尽管《意见》特别指出，地方政府对社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市小区卫生服务机构，都可采取购买服务等方式核定政府补助。但我们知道，基层卫生主管部门可能会优先保证自己的孩子有奶吃，在“定点医疗机构”的认定和医疗服务的购买上，优先保证其下管理的乡镇卫生院和村卫生室，继而对乡镇既存的私人诊所网络构成致命性打击，从而导致在乡镇医疗服务提供上，没有竞争性市场的存在。
刘远立：这个问题问得好，也很尖锐。如何让政府对基层医疗的投入花到实处，不浪费且有效率，可能不仅要购买服务，而且要鼓励竞争。购买服务，就是政府不要单纯地“拿钱养人”，投入只集中在定额、定编和定人上。在此定点医疗机构的认定很关键。现在问题是许多乡村诊所是被排除在新农合的定点医疗机构之外的。是不是这些个体医生提供的医疗服务质量就比政府办得差，服务态度就不好，不一定。我曾在一个乡镇考察，问当地农民，这里最受欢迎的医生是谁，他们说是崔医生。崔医生就是一个个体医，而他的诊所就不是定点合作医疗机构。我问当地医卫主管，为何其诊所那么受欢迎，却不是定点机构。主管告诉我，一是崔医生年纪大了；二是崔医生现在属于无照行医，他没去参加乡镇医生统一考试。显然，这里官方的要求和老百姓的具体感知是有差异的。可能一些拿到资质的医生，他们的服务态度和技术就不一定被当地农民认可。这种情况下，是不是制定一套透明的、合理的、能为老百姓认可的规定和要求，只要达到某些资质和要求的乡镇诊所，新农合都予以认可，不以集体办的，还是个体办的作为区分标准，歧视后者。
南方都市报：不仅地方的医疗主管机构有这种庇护主义冲动，而且这些政府主办的卫生院和村卫生室可能也排斥个体诊所与其的竞争。
刘远立：竞争性市场能否形成是个次要问题，它只是一个手段，主要还是看老百姓能否得到便捷实惠的医疗服务。地方政府的行为与此息息相关，如果它们高效廉洁，没有市场的地方农民也能获得实惠。有竞争市场存在，政府不能搞歧视，要维持市场主体的公平竞争，不要机械地去单营造一个竞争性市场。要抓住的是结果，看看哪种方法，哪条路能给老百姓带来实惠。下一步在加强基层医疗制度建设和服务能力建设的过程中，恐怕也要让农民参与医保，参与医疗服务市场的监督。现在基本上还是把农民当作服务的一个“受体”，而不是一个主动的参与者。供方建设能否为农民服务，农民有没有权利说话很关键。同时，医疗服务也是手段，目的是为了提高农民的健康水平，农民的卫生知识匮乏，生活习惯可能不健康，如果他们不积极参与，其健康状况可能也很难得到明显改善。把农民参与医改作为一项制度性安排，可能是接下来最为重要的。
