学习全球高血压代表性指南 更新高血压防治的科学证据

学习全球高血压代表性指南 更新高血压防治的科学证据

锦州仁德医院 陆应石

2009年时值世界高血压联盟（WHL）成立25周年、中国高血压联盟（CHL）成立20周年，2009世界高血压大会（WHC2009）暨CHL主办的第11届国际高血压及相关疾病研讨会于2009年10月29日至11月1日在北京国际会议中心同时召开，因而今年的WHC将成为一届具有划时代意义的大会 。今年WHC的主题为“从医师办公室到床边和社区”，会议亮点为从血压监测到高血压临床管理实践，评估诱发高血压的生活方式，并对转化医学进行探讨，精彩纷呈。与会代表4000多人，特别是大会聚集了全球顶尖专家，系高血压领域里的全球盛会，从临床可操作性对一些国家和地区高血压指南荟萃如下。

欧洲、日本以及台湾地区的高血压指南对我们都有很好的借鉴作用，以分析科学证据为主，重视指南的包容性、灵活性与影响力；美国高血压指南在坚持科学证据基础上，重视指南科操作性、推广价值和实效，指出没有并发症或明确靶器官损害的高血压患者均以噻嗪类利尿剂作为起始治疗药物，噻嗪类利尿剂尽管有水盐、糖脂代谢不良反应，但在美国人群中临床证据充分，降压疗效较强；加拿大限钠盐（<2.3g/d）已入指南；欧美、澳洲、东亚已取得共识，提倡与强调家庭血压监测（HBPM）；我国2009年基层版《指南》已面世，2010年版《指南》在2005年版《指南》基础上修订，今年讨论修订，明年发布，为体现可及性将要强调两个重点：血压测量及限盐。WHO2006年10月建议氯化钠每日摄入量< 5克（或2克钠）作为人群营养摄入的目标，我国膳食中约80%的钠盐来自烹调或含盐高的腌制品（酱、酱菜、咸鱼、咸肉等）限盐对居民生活习惯是一大挑战；但心血管病已成为我国首位死因，而约60%的心血管病死亡与高血压相关。

从高血压指南不难看出高血压防治趋势，从以往单纯降压走向总体心血管评估，再制定最佳治疗策略，可简括为：“三多”、“四减”、“五化”、“十点”：【三多】高血压前期（正常血压高值）多；顽固性（难治性）高血压多；低舒张压的收缩期高血压多。

【四减】减盐；减（体）重；减糖；减（油）脂。

【五化】高血压诊断：24小时动态血压监测连续化、家庭血压测量普及化；高血压治疗：强化、优化、简化。

【十点】

1、设定非诊室高血压诊断标准（≥ 135/85mmHg）和降压目标（<125/80mmHg）。建议起床后1小时内、排尿后，服用降压药和早餐前测坐位血压，另可测晚间就寝前血压。但台式汞柱式血压计结合诊听法仍是日本临床测量血压的标准方法（日本）。

2、Ｓ－ＡＢＣＤＥ调整生活方式。具体为限盐（Ｓ）、限酒（Ａ）、减体重（Ｂ）、戒烟（Ｃ）、饮食控制（Ｄ）、增加运动（Ｅ）（台湾地区）。

3、高血压前期（正常血压高值130—139毫米汞柱和ＤＢＰ８５—８９mmHg）人群，尚无证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压发生；若糖尿病患者血压为正常高值，又出现亚临床靶器官损害（特别是微量白蛋白尿或蛋白尿）可谨慎对其进行治疗（欧洲）。

4、更积极的药物策略。推荐2级高血压患者初始治疗选用2种抗高血压药物，而3级高血压患者（ＢＰ≥ 180/110毫米汞柱），如重复测得此程度高血压，则初始治疗即应选择3种抗高血压药物（台湾地区）。

5、优化降压是硬道理。选择药物治疗时，临床医生应充分理解患者的背景资料、流行病学及临床试验结果、药理学特性、治疗费用、长期治疗的效价比。2009欧洲指南：利尿剂与ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ联用更有助于改善预后，新近研究显示ＡＣＥＩ与ＣＣＢ联用疗效更佳，ＡＲＢ与ＣＣＢ联用似乎也合理有效；因此上述组合均可作为联合治疗的首选方案。日本常用的降压药物包括

ＣＣＢ、ＡＲＢ、ＡＣＥＩ、利尿及β阻滞剂，但近年一些临床研究显示β阻滞剂在没有合并症的老年高血压、糖脂代谢异常的高血压患者中，可能不再作为第一选择药物。我国CHIEF阶段性研究：CCB联合ＡＲＢ或利尿剂均能有效降压。

6、降压目标：ＳＢＰ<１４０mmHg且ＤＢＰ<90mmHg。对低中危的1级高血压患者，应在生活方式改善后启动药物治疗，对于2—3级或高危1级高血压患者应立即开始药物治疗（欧洲）；而日本指南：对所有ＢＰ≥140/90mmHg及130/80mmHg合并糖尿病、慢性肾病、心肌梗死者均应降压治疗。降压靶目标增加了青中年人群的降压靶目标（<130/85mmHg）、家庭自测血压目标。

7、降压“底线”。2009ＥＳＨ更新的高血压管理指南：有研究数据提示，将ＢＰ降至120/85mmHg可进一步降低心血管事件发生率，除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/85mmHg时，可能不会发生J形曲线现象（欧洲）。

8、脑血管病患者血压管理。脑梗死超急性期（<3小时）接受溶栓的患者，治疗后血压控制在<180/105mmHg；非溶栓治疗脑梗死患者，ＳＢＰ>220mmHg，DBP>120mmHg开始降压治疗；脑出血患者ＳＢＰ>１８０mmHg或平均压>130 mmHg方开始降压。降压程度，脑梗死者降至治疗前值的85%—90%；脑出血者降至基础值的80%；脑血管病慢性期（发病后>1个月），在1—3个月内ＢＰ逐渐降至140/90mmHg，缓慢降至十分重要。对双侧颈动脉严重狭窄、脑主干动脉狭窄应更加注意血压不能降得过低（日本）。

9、对80岁以上体质虚弱或预期寿命较短的高血压患者进行降压治疗需谨慎（加拿大）。

10、东亚版代谢综合症。内脏脂肪蓄积，腰围男性≥85cm、女性≥90 cm.并有血脂、血压和血糖升高的两项即可诊断，被用于危险分层（日本）。