陈竺：社区首诊制度是医改一个方向

北京不会强制推行社区首诊——3月17日，北京市卫生局局长方来英作客北京城市管理广播节目时的这一明确表态为此前3个月的激烈争论落下注脚。

一石击水

全国社区看北京

正当全国上下屏住呼吸等待新医改“生产”之时，有媒体报道，北京市卫生局副局长梁万年于北京市“两会”上表示，“未来两年内，北京市参保的常住居民看病全部实行社区首诊，否则医保不予报销。这将成为北京市政府的一项强制措施，逐步覆盖全市上千万参保人员……”

此番言论一出，舆论哗然。一场对“北京用医保强推社区首诊”的争论由此展开，争论各方主要有两种意见：有人认为这将改变大医院“夜不归宿挂号忙”的状况，有利于减少当前医疗资源浪费严重的现象，对解决“看病贵、看病难”问题是一个新思路；也有人认为，这虽然有利于社区卫生服务机构的壮大与发展，但如果实行“一刀切”，所有的常见病、多发病都必须去社区首诊，简直是拿生命开玩笑。

正如众多评论指出的那样，居民对社区卫生服务机构信心不足是这场争议产生的主要原因。北京市昌平区一位不愿透露姓名的社区医生表示，尽管很多人都知道并非所有的疾病都需要去大医院，但他们依然前去，主要还是怕社区医生水平有限而耽误病情；而事实上，以往社区卫生服务机构也存在医疗设备硬件匮乏、诊疗水平有待提高等问题。

“众多社区卫生服务机构水平参差不齐。如此，‘社区首诊’不仅违背市场竞争法则，而且因为强制社区首诊，有可能惯坏社区卫生服务机构。”广东任高扬律师事务所郭明律师说：“选择在何处就医是居民的权利。用医保强推社区首诊有损害居民就诊选择权的嫌疑。疾病情况千差万别，每个人的个体差异较大，强制患者在社区就诊，万一发生误诊的情况，乃至造成严重后果，这将给社区带来不小的法律风险。”

涟漪不断

对于“北京用医保强推社区首诊”的争论甚至搬到了全国人民大会堂。3月初，全国“两会”期间，部分来自北京团的全国人大代表对社区首诊制度提出了看法。

全国人大代表、北京大学第三医院骨科主任刘忠军表示，社区首诊的初衷很好，但这一想法在设计上并不成熟：按照社区现有硬件设施配置和医务人员素质水平，很可能会对一些疾病造成漏诊、误诊；如此，强制推行社区首诊，很多病人可能宁愿自己多花钱到大医院看病，也不愿到社区首诊。

“如果有关部门在政策设计之初就征求专业医务工作者的意见，那么很多医务工作者肯定会对此提出不同看法。”刘忠军指出，政策的本意是要尽快解决病人看病难、看病贵的问题，但如果一味求快，反而会发生许多问题，应该在稳中逐步推进医疗改革。

全国人大代表、北京中医药大学教授图娅也表示，社区首诊可以提倡，但不应该强制推行；应该让患者自行决定是否让社区卫生机构来进行首诊。

作为回应，卫生部部长陈竺在3月9日接受媒体采访时明确表示，医疗改革中的社区首诊制度正处于探索中，目前准备通过政策杠杆，如报销比例等来调节，不会强制实施。

陈竺还指出，社区首诊制度是医疗改革的一个方向，实现社区首诊制度还需要有一个过程，社区卫生服务机构的技术服务水平也需要提高，只有这样老百姓才会放心。

余波未尽

据了解，“用医保强推社区首诊”的方法并未纳入新医改方案，原因在于这一举措关联人力资源和社会保障部。

因为，基层医疗机构如果不能发挥其应有的作用，不但政府投入白白浪费，这些基层医疗机构也将面临入不敷出的窘况。对患者来说，无论是到大医院还是基层医疗机构，其报销比例并无明显区别；但对人力资源和社会保障部来说，如果老百姓都去大医院看病，医保支出就会相应增加。而推行社区首诊，将医疗网络下沉，一段时期后将有利于减少医保支出。

不过，正如众多业内专家学者担心的那样，目前各地基层医疗机构水平参差不齐，强制推行社区首诊，有可能引发因漏诊、误诊造成的医疗事故“潮”。这也是人力资源和社会保障部不得不考虑到问题。

事实上，即使是“强制社区首诊”的提倡者梁万年也曾坦言，目前北京全面实行社区首诊同样面临一些障碍，主要瓶颈就在于社区的卫生服务和诊疗水平。虽然目前覆盖北京市城乡的351个社区卫生服务中心、2953个社区卫生服务站已逐步具备预防、诊疗、追踪管理居民常见病、多发病的能力，但限于全科医疗对社区医生的特殊要求，相关工作注定是一个艰巨而漫长的过程。

“要把病患的首诊放在社区，有很多政策可以做。譬如，可以考虑一个强势的报销政策。医保也好、保险也好、公费医疗也好，规定在社区看病全部报销。如果报销很低，那么‘以药养医’是解决不了问题的。另外，到大医院看病的报销比例不应该那么重。这是一个经济杠杆的作用。”广东省卫生厅副厅长廖新波此前表示，“社区应该通过自己的医疗水平换得患者的信任。”