习惯性流产的治疗

如何治疗黄体功能不全所引起的习惯性流产？

对黄体功能不全所引起的习惯性流产的治疗主要包括促进卵泡发育，从而使黄体功能健全及补充孕酮分泌不足两个方面。

1、孕激素：黄体功能不全者补充孕激素，能使子宫内膜呈正常的分泌期变化。以阴道栓剂给药为佳，因子宫局部药物含量高，而肌注血中药物浓度高，子宫局部低。用法为黄体酮20毫克，每日1次，从基础体温上升后第3天开始连用10～12周，有效率为92%。妊娠后开始给予孕酮对黄体功能不全所致的习惯性流产无明显治疗作用。需特别注意补充孕激素只能给予天然制剂，如黄体酮，而不能给予合成孕激素，因后者有溶黄体作用，可加重黄体功能不全，并有致畸危险。

2、氯米芬（克罗米芬，clomifene）：卵泡其促卵泡生成素分泌不足，卵泡发育不良，是黄体功能不全的因素之一。克罗米芬与下丘脑雌激素受体结合，降低或消除雌激素负反馈作用，使下丘脑促性腺激素释放激素分泌增加，进而加强垂体促卵泡生成素分泌，使卵泡得以正常发育。用法为从月经第5天开始，克罗米芬50毫克，每日一次，连用5天，如效果不佳，下个月经周期可将药物剂量增加至100毫克或150毫克，一般不要超过250毫克。由于克罗米芬的抗雌激素作用，在部分病例中可诱发黄体功能不全，并对宫颈黏液有不良影响。可在卵泡期加用少量雌激素，如炔雌醚0.005毫克，每日1次。

3、绒毛促性腺激素（hCG）：绒毛促性腺激素是支持黄体功能的重要因子，外源性绒毛促性腺激素可刺激黄体分泌孕激素，可治疗习惯性流产。绒毛促性腺激素的用量及用法有多种，常用的为排卵期肌肉注射1次，剂量为5000～10000单位，以利排卵及卵泡充分黄素化，然后每2～4天肌注1500～5000单位，连用12周。绒毛促性腺激素的治疗时间比较重要，在月经周期中，绒毛促性腺激素给予过早，可导致卵泡闭锁，而不是促进其黄素化。在黄体后期给予，则可降低黄体的孕酮分泌量。由于绒毛促性腺激素的半衰期长，停用绒毛促性腺激素7天后方可做妊娠试验，以免出现假阳性。该疗法也可治疗原因不明性习惯性流产。

4、促卵泡生成素（FSH）和尿促性腺激素（hMG）卵泡期给予促卵泡生成素或尿促性腺激素可促进卵泡发育，纠正黄体功能不全。优点为对子宫内膜及宫颈黏液无不良影响，治疗效果较克罗米芬佳，缺点为价格高，应用不方便。方法为月经周期第5天开始每日1次，每次75单位，连用7～10天，停药后24～36小时肌注绒毛促性腺激素5000～10000单位促排卵。

5、多力妈：其主要成分为烯丙雌醇，它通过刺激胎盘的滋养层细胞分泌内源性激素，使胎盘功能正常化，同时增强催产素酶的浓度及活性以达到保胎的目的。国外文献报道其对先兆流产及习惯性流产的总有效率达85%以上，且治疗越早，效果越好。给药方案如下：在明确早孕诊断后立即口服多力妈，预防给药剂量为5～10毫克/日，既往流产之日前，剂量可增至15～20毫克/日，直至危象期后一个月，通常至妊娠的第5个月末，然后剂量可逐渐减至5毫克/日。

如何治疗高催乳素血症所引起的习惯性流产？

对高催乳素血症者可服用溴隐亭治疗，方法为每日2.5～10毫克，分2～3次口服，治疗期间定期测血催乳素水平，并相应调整药物剂量，原则为应用最低有效剂量，连用3～6个月。

如何治疗多囊卵巢综合征所引起的习惯性流产？

对多囊卵巢综合征可用促性腺激素释放激素激动剂，促性腺激素释放激素激动剂通过对垂体降调作用，可治疗多囊卵巢综合征引起的习惯性流产。多囊卵巢综合征伴有高雄激素血症者可先给以复方醋酸环丙孕酮（达英-35）、二甲双胍治疗3～6个月。文献报道，腹腔镜下卵巢透热疗法亦可降低多囊卵巢综合征的自然流产发生率。

如何治疗不明原因的习惯性流产？

在习惯性流产中约有50%的查不出原因，对无明确原因的习惯性流产，征得夫妻双方同意，可采用免疫治疗。主要包括以下几个方面：

1、免疫增强治疗。免疫原主要为丈夫淋巴细胞及第三者淋巴细胞，包括脐带血内的单核细胞。淋巴细胞做皮内注射，也可用浓缩白细胞或全血作静脉注射。为防止由注射物引起的抗宿主反应，可将分离的单核细胞先用200拉德×线照射灭活，再做皮内注射。免疫时间可在妊娠前、妊娠后和妊娠前后进行。从免疫反应抗体的产生均需要一定时间以及防止极早期流产的角度考虑，应以妊娠前进行为宜。但文献报道仅做妊娠后免疫的效果并不比妊娠前免疫的效果差，有效率分别为80%～86%。目前，常用的方法是在怀孕之前免疫2～4次，每次间隔两周，妊娠后为了巩固免疫，于妊娠第6周前后再加强免疫1～3次。

2、被动免疫治疗。免疫球蛋白含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体及抗独特型抗体，因而有益于自身抗独特型抗体产生不足的反复流产患者。目前使用方法尚不一致，一般在受孕前每月给予500毫克/千克体重，孕5周时治疗一次，剂量为500～600毫克/千克体重，然后每隔2周治疗一次，剂量300～400毫克/千克体重，直到孕22～24周。

3、免疫抑制剂治疗。类固醇药物通过增加免疫球蛋白分解代谢及减少其生物合成而起免疫抑制作用，可抑制抗精子抗体及抗自身抗体的形成而达到治疗目的，另外尚有抗炎与影响抗原合成的作用，主要用于抗精子抗体、抗磷脂抗体及其他自身抗体阳性和自身免疫性疾病的习惯性流产患者。用法有：低剂量维持法，泼尼松5毫克，每天1～3次，用3～12个月，受孕率可达21%。大剂量冲击法，甲基氢化可的松98毫克/天，共7天，受孕率可达45%。

4、其他疗法。抗磷脂抗体阳性的习惯性流产，患者可采用下列方法治疗：

肝素治疗：肝素能降低母体过强的免疫反应性，吸收和灭活血清中混合淋巴细胞阻断物，并可抑制母体混合淋巴细胞反应。方法为从孕前黄体期或孕后立即开始，500单位皮下注射，每日2次，直至孕36周末。

低剂量阿司匹林＋泼尼松治疗：泼尼松能抑制抗磷脂抗体的产生和活性，低剂量阿司匹林可抑制血栓素的合成，恢复和维持正常的前列环素-血栓素的平衡。因此，两者合用对促进胎儿存活有一定作用。使用方法为，阿司匹林75～80毫克/天＋泼尼松40～60毫克/天，服用至抗磷脂抗体转为阴性或妊娠晚期。文献报道，泼尼松＋阿司匹林疗法可提高分娩活婴率，但胎儿宫内发育迟缓和妊高征的发病率较高。

避孕套疗法：对抗精子抗体阳性妇女，可使用3～6个月避孕套，防止新的抗精子抗体产生，并使原已存在的抗精子抗体滴度下降，成功妊娠率可达56%。

如何治疗宫颈内口松弛所引起的习惯性流产？

宫颈内口松弛即宫颈功能不全，对宫颈功能不全所致的习惯性流产，可采用宫颈环扎术。妊娠14～16周时收入院治疗，术前做B超检查，确定为活胎妊娠及排除先天畸形，此时手术操作较以后方便，可先以孕酮25毫克阴道栓，每日塞阴道2次，或注射黄体酮20毫克，每日2次，2～3天。术前阴道准备很重要，不可忽视灭菌。如有先驱症状应卧床一天后进行手术，术时采用少量静脉麻醉或局部麻醉。

常用的手术方法

1．McDonald环扎法：此法比较简便，在临床上应用最多。在宫颈与阴道交界处，缝针穿过黏膜面及肌层然后又穿出黏膜，环形绕宫颈缝4－5针，注意避开两侧血管，然后打结，其优点是手术简单，容易拆线。效果略差于Shirodkar法。

2．Shirodkar法：手术一般在12周以后进行，12周以前手术容易流产，但时间过晚，宫颈口已经开始扩张，手长效果差，本法是一种环绕宫颈管内口的环扎法。将前后穹窿横向切开一个小口，用缝针在前穹窿切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出、打结，上下共两针，然后缝合切口。

3．宫颈裂伤处对合缝合+Shirodkar法缝合加固：对宫颈陈旧性裂伤达穹窿者，根据裂伤长度用双10号丝线于裂伤处间断对合缝合2－3针，同时行Shirodkar法缝合。

4．Lash法：在非孕期，对有反复晚期流产史或妊娠中期曾行环扎手术失败者，可行Lash法以纠正宫颈口机能不全。

虽然具体手术方式有多种，总的原则为在宫颈内口水平环扎子宫颈，使之关闭，以维持妊娠至足月。术后卧床24小时，并给予宫缩抑制剂，如舒喘灵2．4毫克，每日4次，连用3天，注射黄体酮20毫克，每日2次，2-3天。也可应用子宫托，阴道放置气囊或单纯卧床休息等方法治疗，但效果不十分肯定。行宫颈环扎术的孕妇，整个孕期均应注意休息，最好避免性生活，因后者有可能增加感染机会，妊娠37周以后拆除缝线，不足37周但有规律宫缩，经用宫缩抑制剂后无效则应及时拆除缝线，以免宫颈裂伤。术后妊娠至足月时，多数可自然分娩，少数以剖宫产分娩为宜。