重视腹部形态的美容
仁德吸脂的转折点是1992年Klein提出的肿胀技术，使出血量和并发症降至最低水平。超量灌注和细管、钝性抽吸是脂肪抽吸术的重要进展，术后配合弹力衣裤塑形。身材苗条、体态轻盈、腹部平坦而有弹性是女性体态美的表现之一。仁德社会减肥已成为世界范围内的最流行的言语之一。仁德女性越来越重视腹部形态的美容。腹壁多脂症是指腹壁聚积过多的脂肪组织，可以是局部脂肪堆积也可以是全身性肥胖的表现。
腹壁松垂症是指腹壁皮肤、肌肉组织过度松弛致使腹壁下垂，常见于多次生育后。引起腹壁畸形的原因有妊娠、衰老、反复减肥引起的体重剧烈变化、生活习惯、激素、药物、遗传因素等。腹壁去脂整形术能够矫正上腹部皮肤松垂，下腹部松垂、瘢痕、妊娠纹等皮肤损伤，脂肪堆积以及肌筋膜软弱引起的腹壁膨隆等畸形。手术方式分为皮肤脂肪切除术与单纯吸脂整形术，前者是将过多的脂肪皮肤组织切除，后者是以吸脂工具将多余的脂肪吸出，可根据患者的情况选择不同的手术方法，亦可将两种方法结合起来运用。值得注意的是腹部局部整形治疗应与全身肥胖的药物治疗、运动、饮食、服装、瘦身等综合性治疗措施有机地结合在一起。腹壁去脂整形术不适合以腹膜内脂肪堆积为主的男性肥胖，此种类型手术治疗有待进一步研究。
一、腹壁解剖腹部皮肤光滑，皮下脂肪均匀平坦。女性妊娠后下腹部可有妊娠纹出现，部分男性下腹部皮肤有体毛，可延续到脐部。
腹部皮下脂肪在脐平面以下由scarpa筋膜分为深浅两层，浅层脂肪叉被camper筋膜分为上下两层。深层脂肪组织疏松，占据腹部、髋部和大腿部位皮下脂肪的大部分，成为局部脂肪堆积的主要原因。
腹直肌位于腹部正中线两侧，上宽下窄．上端起于剑突及第五～七肋软骨处，下端止于耻骨联合及耻骨嵴。腹直肌位于腹直肌鞘内，有3～4个腱划，左右两鞘间为腹白线。腹直肌前鞘完整，后鞘在脐下5．8cm处形成半环线，此线以下无后鞘。
腹部的血液供应主要来自腹壁上、下动脉、肋间动脉穿支及其伴行静脉。腹直肌的上1／3主要由腹壁上血管，中、下部由腹壁下血管供血，腹壁上、下血管吻合的个体差异很大，一般认为两者间在肌肉内有直接吻合支存在。在两侧肋弓下由肋间血管的皮肤穿支供血。根据上述腹部的血供特点Hunger将腹部分为Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区。Ⅰ区由腹壁上血管供血，Ⅱ区由腹壁下血管供应，Ⅲ区由肋间血管提供血液循环。
二、腹壁畸形的病理变化
2．皮肤腹部皮肤的老化受体重变化、妊娠、年龄、既往手术等多种因素的影响，表现为两个方面。一是皮肤增多、松垂，严重者呈“围裙状”畸形；二是皮肤的弹性下降，出现妊娠纹等。皮肤增多表现为横形方向和纵形方向两方面的增多，皮肤增多松垂的程度决定了腹壁成形术手术切口的长度和皮瓣分离的范围。轻度的松垂，集中在下腹正中部分．可以通过仅在下腹部分离的迷你腹壁成形术(Mini—abdominoplasty)加以修整。中、重度者需要进行全腹部分离的传统的腹壁成形术(Traditionalabdominoplasty)。严重者需要分离腹部及两侧腰部，行两侧高张力腹壁成形术(highlateral-tensionabdomi-noplasty)。腹壁成形术可以去除腹部多余的皮肤，但不能改变剩余皮肤的弹性。
3．脂肪腹部脂肪包括皮下脂肪和腹腔内脂肪两部分。成年男性较女性更易发生腹腔内脂肪增多，而女性较易皮下脂肪堆积，只有在停经后才开始腹腔内脂肪增多。此解剖特点决定了脂肪抽吸更适用于女性患者。
4．肌肉正常情况下，双侧腹直肌在正中线并不相连，为筋膜状的腹白线。因此在正中线有一个与生俱来的软弱区。男性的过度肥胖(将军肚)和女性的妊娠都在此膨隆，造成两侧腹直肌分离、平坦，只有通过手术加以修补，才能使两侧腹直肌居中。
5．既往腹部瘢痕腹部瘢痕多见于既往手术或外伤：阑尾切口瘢痕对腹壁成形术的皮瓣血供无影响；剖腹产的瘢痕分为下腹部纵形和横形瘢痕，近年来采取横形切口的术式逐步得以推广，阴阜上的横形瘢痕与腹壁成形术的切口一致，不影响皮瓣的血供。纵形瘢痕在全腹部成形术时可被全部或大部分切除，但对下腹部迷你成形术可能会一定程度上影响皮瓣血供；肋弓下胆囊切除的斜形切口瘢痕对皮瓣的血供造成一定的影响，特别是腹壁成形术与脂肪抽吸术联合应用时，腹部瘢痕对皮瓣血供的影响较大。
三、术前检查首先倾听患者的主诉，了解患者的要求
然后站立位和平卧位检查患者的腹部情况，观察腹部是否对称、腹部皮下脂肪的分布、有无腹部肿块、剑突到脐部以及脐部到阴阜的距离，以及腹部、臀部和背部的情况。特别是要注意分别皮下脂肪和腹腔内脂肪，腹壁整形术不能解决腹腔内脂肪的问题。
站立位观察皮肤松垂的程度，通过抓捏试验，了解腹部皮肤的情况。一般情况下腹壁整形术切除阴阜上的多余皮肤。将两拇指置于阴阜下，双手四指向脐部方向抓住皮肤提紧，估测可以切除皮肤的多少。下腹部横形切口的长度取决于下腹部是否有围裙样皱褶．以及切除椭圆形皮肤的宽度。皮肤切口应有足够长度切除悬垂的皮肤。
患者站立位，放松腹部肌肉，从正、侧位方向观察腹部膨隆的形态，将手放在腹部，嘱患者收紧腹部肌肉，可以大致了解腹壁肌肉的状况。
掌压试验有助于了解腹部肌肉的情况，帮助判断是否需要进行腹直肌鞘膜折叠术。
患者背靠墙或门站立，用手掌尺侧放在下腹部正中，轻轻向腹腔内加压，模拟腹直肌鞘膜折叠术，观察上腹部是否有隆起，如果上腹部无膨出迹象，提示只需行下腹部腹直肌鞘膜折叠术；如果上腹部膨出，则需要行上、下腹全腹部鞘膜折叠术。结合腹部皮肤情况加以判断，如果皮肤弹性良好，无皮肤松垂，仅为肌肉松弛、分离，则为内窥镜下鞘膜折叠术的良好适应证。
患者平卧，腹部触诊检查有无腹腔肿块等腹腔内病变，患者做仰卧起坐可以了解腹壁肌肉的肌力情况。
患者站立位标画出剑突及阴阜正中点．下腹部切口线，如果联合应用脂肪抽吸，应标出脂肪抽吸的部位。
四、治疗
(一)腹部肥胖缺陷分型和治疗方案理想腹壁整形术应达到以下几个目的：
①切口位于阴阜上，被比基尼泳装能遮盖。
②减轻或消除下腹部松垂的皮肤及妊娠纹。
③腹部缩紧，形态平坦。④缩小腰围，使腰部曲线和谐优美：⑤缩减腹部、腰部以及髂嵴处的皮下脂肪厚度。⑥重现上腹部剑突到脐部的正中凹陷。⑦缓解由于腹部肌肉松弛引起的背部疼痛。为了更好地塑造体型，减少并发症，Bozola和Psillakis采用如下腹部肥胖分型和治疗方法(表22—5)逐步取得普遍共识。
(二)手术方法
1．全腹壁成形术(fullabdominoplastytraditionalabdominoplastv)全腹壁整形术主要包括：①皮肤切除：
去除多余的脂肪和皮肤。②将松弛的腹直肌前鞘折叠③将脐移到新的位置。近年来的发展主要包括：①吸脂辅助腹壁成形手术一②腹部侧位紧缩。③处理腹外斜肌筋膜，形成较小的腰：手术多采用全麻或硬膜外麻醉：
(1)切口选择：患者采取站立位，标划出切口线。全腹壁成形术多采用下腹部W形切口，以阴毛区上缘正中为W的顶点，两侧经腹股沟韧带向外延伸，W形的两臂位于髂嵴上。也可采用“U—M”形切口，在阴阜上为缓缓的u形，腹部皮瓣下缘切口为M形，使两切口的长度一致，缝合后减少两侧猫耳朵的形成。
(2)皮瓣分离：首先将肚脐与腹部皮肤切离，经下腹部切口在腹直肌前鞘表面向上分离围裙样皮瓣，直至两侧肋弓和剑突。
高景恒等认为分离腹部皮瓣时应在腹直肌鞘膜表面保留少许结缔组织，利于淋巴液回流。
(3)腹直肌鞘膜折叠：将松弛的腹直肌前鞘拉向中线折叠缝合，可以加强腹壁的功能，改善腹部的形态，使其平坦而有张力Nahas根据腹壁肌筋膜的变化，将其分成四种类型，对不同的类型，采用不同的折叠方法，以提高腹壁成型术的美容效果A型：腹壁形态良好．腹壁张力正常，是典型的妊娠生育后腹直肌分离的表现。治疗方法采用腹直肌前鞘正中折叠术。
B型：除去A型腹直肌分离外，下腹部两侧张力减退、膨隆。单纯腹直肌正中折叠后，腹壁两侧松弛显得更加明显。该型的处理在腹直肌前鞘正中折叠的基础上，L形折叠腹外斜肌腱膜，可以增加腹壁的张力，改善腰部形态。
c型：多见于先天性腹直肌的起点外移，止于两侧肋弓缘，偏离中线，有时伴有脐部和上腹部膨隆，治疗方法采用双侧腹直肌内移，缝合术，而不能单纯行腹直肌前鞘折叠术。
D型：该型患者腹直肌松弛分离，腰部曲线消失，或呈反向凸出。该型的处理包括腹直肌前鞘折叠和腹外斜肌腱膜瓣前内侧推进缝合术，以改善腰部形态。值得注意的是，腹外斜肌血管神经束的入肌点在腹外斜肌底部腋前线附近，肌腱膜瓣分离的外侧界限以不超过腋前线为度。
(4)切除多余皮肤：调整患者于半坐位，将皮瓣下拉切除多余的皮肤与脂肪，于腹部正中开洞重建脐部，两侧放置负压引流管，依次缝合皮下、真皮层和皮肤切口。术中剪除上腹部正中部分脂肪，形成一皮下凹陷，于腹部正中凹陷处和两侧肋腹部与前鞘适当固定，模拟出年青女性腹部的形态。
(5)脐孔移位：手术中将脐部与腹直肌前鞘固定，使脐部位于正中位置。于皮肤正中线脐部“Y”形开洞，剪除皮肤内面洞穴周围的脂肪组织，使新形成的肚脐有较深的凹陷。
(6)加压包扎：预防血肿、血清肿或感染的发生。
2．迷你腹壁成形术(mini-abdomino-plasty)80年代后期，Wilkinson和Swartz提出了迷你腹部成形术的概念，重点纠正下腹部的缺陷，适用于下腹部多余的脂肪和皮肤，以及脐下腹直肌的松弛。其优点是创伤小，手术瘢痕较短而隐蔽，以“w”形、“u-M”形切口常用。切口位置在腹股沟部位延伸到髂前上嵴内2cm左右。手术分离范围局限在下腹部，除分离范围较小外，操作方法与全腹壁成形术相同。脐部一般不移位，也可以切断脐部的茎部，依靠周围皮肤来源的血供维持血运，随着皮瓣浮动移位。
迷你腹壁成形术脐部移位的距离有一定的限度，防止脐部移位过度，造成脐部位置异常。
3．内窥镜辅助腹壁成形术腹部缺陷除腹膜外脂肪堆积、皮肤松垂外。常伴有腹直肌及其鞘膜松弛，腹直肌松弛常与怀孕、肥胖和年龄相关。临床上部分患者腹直肌松弛而皮肤不松弛，这种类型的腹部缺陷是行内窥镜下腹部整形的主要指征。手术原理是经腹股沟和脐旁小切口，插入内窥镜，在内窥镜直视下用不吸收线连续折叠缝合腹直肌前鞘。不切除下腹部皮肤c随着手术技术的进步，经脐部切口可以在直视下折叠缝合腹直肌前鞘，矫正腹直肌松弛畸形。
4．侧方高张力腹壁成形术(highlateraltensionabdominoplasty)腹壁整形术适用于腹部中、重度皮肤松垂，腹直肌松弛、分离的患者，下腹部局限性的畸形可以通过改良的迷你整形术加以纠正。但传统的腹壁整形术对腹部正中畸形改善良好，对切口两侧髂嵴部位组织切除不够，易形成类似“猫耳朵”样的畸形。
外侧高张力腹壁整形术，通过增加切口外侧的组织切除量，改善髂嵴部位畸形的同时，改善大腿上部及两侧腰部的形态。其操作要点包括适度控制腹部正中皮瓣的分离范围与皮肤切除量，增加切口两侧的组织切除量，在切口两侧皮下用不吸收线减张缝合。
必要时应用脂肪抽吸进行上腹部和躯干后方去脂塑形。
5．脂肪抽吸术20世纪70年代初Schrudde首先用刮宫器借助负压进行脂肪刮吸术，曾出现过“干性法”、“湿性法”和“超湿性法”
(superwet)等方法，吸脂的方法主要有：①注射器吸脂，适用于小面积吸脂如眼部、下颌部等。②吸引器吸脂，辅以粗细不等的吸管，适合于各部位吸脂。③超声吸脂，分体内超声和体外超声吸脂，适用于浅表吸脂或较小面积吸脂。④高频电场吸脂，适用于浅表吸脂或较小面积吸脂。目前吸脂适应证有扩大的趋势：①浅层吸脂：传统认为浅层脂肪不可抽吸，现在认为浅层吸脂可以明显改善体型，有利于皮肤的收缩。②皮肤松垂者：传统认为此类患者不宜行吸脂术，最近发现运用浅层吸脂原理，利用皮肤的收缩性使原来松弛的皮肤回缩。1992年Fischer设计了站立位吸脂手术台，认为半卧位吸脂或站立位吸脂才是真正的脂肪雕塑，术中可以即时发现不足，提高吸脂效果。
手术选用肿胀麻醉或配合以硬膜外麻醉或全麻。首先大量灌注肿胀麻醉液，注水与抽吸比例在1．5—2：l。应正确把握“超量”的含义，使用的利多卡因总量可超过我国药典规定的安全范围，最大可达35mg／。kg体重．但这是以低浓度配合使用肾上腺素及碳酸氢钠为前提的。三通连续注射器、加压泵等器械的运用可以缩短肿胀液灌注时间：用较细的抽吸管，在一81．06kPa(一0．8大气压下)依次做隧道样交叉抽吸：抽吸时注意吸管开口的方向．左手覆于抽吸部位，便于了解抽吸皮肤的厚度：手术完成后用腹带加压包扎，术后第一天渗出较多．2天后更换敷料，穿戴弹性绷裤3个月：吸脂术后应用电磁治疗、理疗等措施可以改善伤口愈合，促进细胞增生、胶原变化和感觉恢复等。
6．吸脂术与切脂术的结合对于各种不同类型的腹壁缺陷可选择不同的治疗方法，对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ’、Ⅴ型缺陷的病人均可将两种方法结合使用，即所谓的“联合(marriage)”法。手术要点是切除下腹部多余的脂肪和皮肤，抽吸上腹部多余的脂肪。抽吸时应考虑到皮瓣的血供，按不同的分区慎重抽吸。
五、并发症及其预防腹壁整形术的并发症主要为血肿和血清肿形成、皮肤坏死及腹壁伤口感染等。
1．血肿和血清肿多由于腹部加压不够，引流不够充分所致，或由于术前使用抗凝和扩血管药物等因素引起。预防方法是保持引流通畅，适当的加压包扎，引流管的放置时间视引流量的多少而定，在每日引流量低于10ml／d时予以拔管。发生血肿和血清肿后，常需要反复多次穿刺抽吸及加压包扎，必要时再次置入引流管。血清肿延迟不愈，会形成假性囊肿，四周形成假膜，类似滑膜样物，多位于线结等异物周围。假性囊肿形成后，穿刺抽吸不能奏效，常需要手术切除囊壁，去除线结等异物，重新放置引流后加压包扎。有报道用平阳霉素行囊腔内注射者，笔者曾用平阳霉素治疗1例患者无效，最终采用手术治疗。
2．皮肤坏死常见于下腹部正中部位，多由于下腹部皮肤切除过多，局部张力过大所致。偶尔有发生大块皮肤坏死的报道，多见于腹壁整形术与脂肪抽吸联合应用的病例，或有血供障碍，以及大量积液的患者。小范围的皮肤坏死界限不清时用抗生素软膏或SD—Ag冷霜外敷，防止继发感染，界限清晰后清创缝合或植皮。
3．腹壁感染局限性感染常见于切口部位，多由线结等引起，取除异物后一般都能愈合。大范围的感染可以造成灾难性的后果，可见于腹壁整形术后，亦可见于腹部脂肪抽吸术后。由于腹壁皮瓣剥离范围较广，发生感染后可以引起严重的蜂窝组织炎．炎症局限后可以导致散在的、不定期的脓肿形成，有腹部局部切开引流多达20余处切口之多的患者，腹部瘢痕累累。因此腹部切口以外发生数个脓肿后，经下腹部切口重新清创，去除线结异物，彻底引流，胜于局部反复切开引流。
4．瘢痕增生腹壁整形术后切口部位可以发生瘢痕增生。局部炎症、异物反应、张力过大及脂肪液化坏死可以加重增生的程度。瘢痕增生有明显的个体差异，与个人的体质有关。瘢痕增生的处理参见有关章节，包括长效皮质类固醇激素局部注射、压迫疗法、硅胶片贴敷以及手术治疗等。
5．髂嵴两侧皮肤堆积多由于下腹部正中皮肤切除，两侧皮肤未去除或去除不够者，类似“猫耳朵”畸形。对于下腹部严重松垂的患者需要进行两侧高张力腹壁整形术。此类畸形可以通过延长切口予以切除。
6．感觉改变感觉改变多为暂时性，随着时间延长逐渐恢复。持久性的改变多见于腹壁成形皮瓣的远端和新建立的脐周围。
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