未破裂型宫角妊娠行宫腔镜手术26例报告

宫角妊娠因种植部位特殊，妊娠早期易发生流产，妊娠中期易发生宫角破裂。因此，主张早期发现，及时终止妊娠。以往，宫角妊娠在孕8周前常难以发现。随着，超声设备的改进、诊断技术的提高，为早期发现宫角妊娠提供了条件。宫角妊娠超声影像学诊断标准为：胚胎位于宫角部位，胎囊外包绕较厚的完整子宫肌层，胎囊与宫腔子宫内膜线相连^[1]。本组实践中应用宫腔探针引导下超声检查，宫角部可见胎囊，探针可以或几乎可以探及胎囊，更易于明确诊断。而宫腔镜技术的成熟，为早期诊治宫角妊娠提供了更先进的检查手段。宫角妊娠宫腔镜下的特点：宫腔镜下均见患侧宫角深而大，输卵管开口位置抬高，紧靠输卵管开口见宫角部位有白色绒毛样组织或灰色、褐色、紫黑色的机化组织物，甚至完整胎囊。清除胚胎物后输卵管开口清晰可见，可见输卵管开口扩大，宫角着色偏深。

宫腔镜治疗宫角妊娠是一种新型的手术方式。作者体会仅仅适于未破裂型的宫角妊娠。宫角破裂，无法膨宫，宫腔镜手术无法进行。而且宫角妊娠孕周不宜大于10周。本组一例孕周大于10周（停经72天）因妊娠物多、宫角扩张大，超声示宫角肌层菲薄，虽然手术完成，但觉难度过大、风险过大。因此，我们在决定手术方式前，明确胚胎着床部位使宫角膨大的程度对治疗方式的正确选择非常重要。超声可以告知子宫宫角处肌层厚度、包块的大小、周围血流信号、胎儿、胎芽大小、胎心的有无等情况，为宫腔镜手术提供重要的参考依据。因为子宫角有子宫及卵巢双重血供，宫角一旦穿孔即易引起大出血，而中转开腹手术，所以本组所有患者均做可立即中转开腹或腹腔镜手术的准备，做好输血准备。术中注意，先宫腔镜下明确定位，避免对其他部位子宫内膜的损伤，可保证患者术后月经的恢复。胚胎物质体积小、与宫腔粘连较疏松，选用吸宫术加宫腔镜检查或宫腔镜电切环机械性搔刮，可减少对子宫内膜的损伤。胚胎物质体积大、与宫腔粘连较致密，行宫腔镜双极汽化切割或宫腔镜电切割术以清除妊娠物。由于宫角部位的肌层较薄，妊娠时和膨宫时宫角扩大宫角肌层会更加薄，在手术时要十分谨慎、轻柔操作，手术视野要清晰，电切幅度要小，电切功率不宜大，避免子宫角穿孔。本组宫腔镜组术后血清人绒毛膜促性腺激素水平下降显著慢于其余二组，要警惕滋养细胞的残留，术后要监测血清人绒毛膜促性腺激素水平，若有持续性宫角妊娠的可能，应及时MTX化疗。宫腔镜联合超声治疗宫角妊娠有其的优势，超声虽是常规检查手段，但单一的超声检查正确率较低，有报道准确率为58%，也容易误诊为输卵管间质部妊娠，本组26例病例结合超声、宫腔镜术共同治疗宫角妊娠，均一次清除妊娠物，且无子宫穿孔等并发症发生。

宫腔镜治疗宫角妊娠是一种比较理想的手术方式。宫腔镜治疗宫角妊娠保全了子宫宫角部解剖的完整性和输卵管的完好，避免了患者开腹手术的创伤。本组中，宫腔镜组的月经恢复比率、生育功能保全都显示了突出的优势。最近几年随着腹腔镜技术的成熟，也可行腹腔镜下宫角切除术来代替传统的开腹手术^[6]。但无论腹腔镜手术还是开腹手术同样存在创伤大、一侧宫角缺失、输卵管阻塞，子宫形态改变、子宫疤痕、盆腔粘连等问题，对再次妊娠的影响可想而知，即使能再次妊娠也需要避孕2年。因此，对未破裂型的宫角妊娠，作者建议首先选择宫腔镜手术。但切记宫角妊娠的宫腔镜手术都要做可立即中转开腹或腹腔镜手术的准备，不可盲目行事。

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