椎弓裂性颈椎滑脱的研究进展

颈椎椎弓上下关节突之间呈圆柱状结构，通常称之为关节突间部，而不称为峡部。 因尚不清楚的因素导致该部骨缺损或连续性中断即为颈椎椎弓裂。 由于退变或头颈部应力的作用，病变颈椎可发生移位，称之为椎弓裂性颈椎滑脱。椎弓裂性颈椎滑脱占颈椎滑脱的大多数，是文献报告的颈椎滑脱中最常见的一种类型，另外还有创伤性颈椎滑脱、退行性颈椎滑脱等。与峡部裂性腰椎滑脱相比较而言，椎弓裂性颈椎滑脱临床上较少见，发病率极低，相关文献报告也较少。

世界上第一例颈椎滑脱是 Perlman 及 Hawes在1951年报告的!该患者伴有颈椎双侧椎弓裂。随后，许多学者相报告了该病。1969年，Opden、Penning 及 Klyft首次报告了颈椎单侧椎弓裂(C6)患者。1971 年Dawley报告了第一例女性颈椎双侧椎弓裂伴颈椎滑脱(C6)患者。从此，对椎弓裂性颈椎滑脱的认识逐渐深入。

迄今为止，文献报告颈椎椎弓裂性颈椎滑脱患者近百余例。 我们收集了1951年以来国内外报告的部分相关文献，对这些文献中的29例椎弓裂性颈椎滑脱患者的临床资料进行了统计分析、归纳及总结。虽然这些患者之间不具有可比性!但通过对其临床表现、诊治进行分析归纳后，仍可得出有关椎弓裂性颈椎滑脱的一些发病特点及临床特征，这些都有助于在临床中加深对其认识，以更好地诊治该病。

1. 病因及发病机制

椎弓裂性颈椎滑脱的病因目前尚不十分清楚。多数学者认为该病为先天性发育异常所致的脊柱先天畸形是由颈椎椎弓发育障碍所引起的/ 由于胎儿上、下关节突实为一个骨化核所形成。即该处的缺损不在骨化中心融合处，因此并非原始骨化中心未闭合。 可以认为可能是胎儿早期，原始骨化的椎弓因某种因素导致形成不全，或在此畸形基础上发生轻微骨折所致。随着年龄的增长，局部缺损越来越明显，一部分人此处为软组织或软骨所填塞，获得相对稳定，而无临床症状。Gaffey 等认为颈椎滑脱可能是胎儿早期颈椎神经弓骨化发生障碍所致。我们通过上述29例椎弓裂性颈椎滑脱患者临床资料分析，发现以下证据支持此观点：(1)29例患者中，除6例有轻微外伤史外，无 1 例与颈部明显外伤有关。(2) 影像学显示所有患者椎弓裂两断端较光滑，骨皮质完好!这不同于新鲜骨折断端。(3)几乎所有患者均伴有脊柱裂，脊柱裂也是一种脊椎先天性发育异常。(4)大多数患者无神经学异常!部分患者病变颈椎相邻节段的上下关节突可见“代偿性肥大”，提示椎弓裂性颈椎滑脱为先天性病变，或至少在胎儿早期即有病变存在。但 Charlton等不同意该观点!他在新生儿尸检中从未发现过颈椎椎弓裂。

患者最常见主诉为颈项疼痛，此症状可能与颈椎受异常牵拉或椎弓异常运动有关。 大多数患者无神经学症状，可能与颈椎滑脱程度较轻有关。 由于颈椎上、下关节突前面直接与脊神经根邻近，当该部发生退变、增生、不稳定时，可造成椎间孔变小并可能刺激、压迫窦椎神经及脊神经，从而产生局部或根性症状! 严重者可导致脊髓压迫。Moseley等认为，如果颈椎滑脱超过一定限度，则神经症状一定会出现。大多数患者颈椎滑脱程度较轻，多为I度滑脱。Hanai认为其滑脱程度较轻的原因可能是前纵韧带复合体阻止了椎体前移。

C6是颈椎椎弓裂最好发部位"，好发该部位的原因尚不清楚。Morvan曾提出疲劳性应力骨折学说，但在伸屈活动中受应力最大的C5 却很少发生该病，C7也未见本病报告，故难以支持该观点。对此现象尚待进一步研究以明确原因。

2.诊断及鉴别诊断

诊断椎弓裂性颈椎滑脱除依据上述临床表现、 体征外，影像学检查十分重要。应常规行颈椎正侧位X线片左右斜位X线片及伸屈动力位X 线片检查。X线片特点为：(1)颈椎关节突间部有分界清晰裂隙，断端边缘硬化、变钝;(2)病灶部位小关节突呈三角形或“蝴蝶结”样畸形;(3)椎弓后半部向后脱位"椎体向前轻度滑脱(≦I度)，椎间孔可变小;(4)多合并同侧或相邻的椎弓根、关节突发育不良及脊柱隐裂等其它畸形。 对于有疑问的病例，应行断层摄片，从而更清楚地显示病变部位。此外，可行颈椎CT(CTM)进一步明确诊断，轴位CT检查可提供有益的病椎解剖形态，能清楚显示椎弓裂断端、椎弓根、椎板病变程度。MRI可用于排除其它疾病"但用于诊断颈椎椎弓裂时其作用仍有限。Forsberg 等认为，MRI在确定骨性解剖结构方面不满意。

鉴别诊断时须与颈椎创伤性单侧小关节脱位、先天性椎弓根缺如颈椎关节侧块骨折等相鉴别，如颈椎单侧关节脱位时颈椎滑脱通常超过3mm。颈椎关节侧块慢性骨折与颈椎椎弓裂有时很难鉴别，但后者常伴有相关的颈椎发育不良等，有助于二者的鉴别。先天性椎弓根缺如同样可见到发育不良的关节侧块向后移位及出现脊柱裂，但先天性椎弓根缺如可见到横突发育不良及偶尔椎体融合，而颈椎椎弓裂无此表现。Niemeyer和Penning等提出颈椎“功能影像学研究”，通过此研究可判定椎弓裂性颈椎滑脱不稳程度，有助指导治疗。

3.治疗

文献报告的29 例患者中，3例采用颈后路减压融合术，8例行颈前路减压椎间融合术，余采用颈托固定、头颅牵引等保守治疗或不详，随访结果除2例效果差外，均获得较满意疗效。我们通过文献复习认为，椎弓裂性颈椎滑脱的治疗应根据临床症状#、滑脱的程度以及是否合并脊髓、神经根损伤来决定治疗方式。对于无明显临床症状者，可采取保守治疗，包括头颅牵引，颈托固定，理疗，注意日常工作和生活时的体位，加强颈部的保护等措施，对于部分症状严重、颈椎不稳的患者#保守治疗无效患者或出现神经根或脊髓损伤症状患者，可采用外科手术干预，可选择颈前路滑脱节段椎间融合，或颈后路融合术治疗。 袁文等认为，后路手术与前路手术相比存在如下缺点：(1)手术创伤大，出血量多。 (2)无法进行直接减压，特别是椎间隙处的减压，且难以恢复颈椎椎间高度及生理曲度。 (3)对合并滑脱的病例使其达到良好的复位较为困难。 (4)后路植骨融合范围较大"影响颈部运动功能。(5) 若采用内固定，手术难度大，危险性高。因此，除非患者合并椎管狭窄可考虑后路手术外，一般应选择前路手术。