新生儿黄疸

新生儿血中胆红素超过5～7mg／dl(成人超过2mg／d1)可出现肉眼可见的黄疸。部分高未胎胆红素血症可引起胆红素脑病(核黄疸)，严重者病死率高，存活者多留有后遗症。

〔新生儿胆红素代谢特点]

1．胆红素生成过多新生儿胆红素是血红素的分解产物，约80％来源于血红蛋白，约20％来源于肝脏和其他组织中的血红素及骨髓中红细胞前体。新生儿每日生成的胆红素为8．8mg／kg，成人则为3．8mg／kg，其原因是：胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，出生趾氧分压升高，过多的红细胞破坏；新生儿红细胞寿命短(早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天)，且血红蛋白的分解速度是成人的2倍；肝脏和其他组织中的血红素及骨髓细胞前体较多。

2，联结的胆红素量少胆红素进入血循环，与白蛋白联结后，运送到肝脏进行代谢。与白蛋白联结的胆红素，不能透过细胞膜及血脑屏障引起细胞和脑组织损伤。早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。刚出生的新生儿常有不同程度的酸中毒，也可减少胆红素与白蛋白联结。

3．肝细胞处理胆红素能力差未结合胆红素(unconjugatedbilirubin)进入肝细胞后，与Y、Z蛋白结合，在光面内质网，主要通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的催化，形成水溶性、不能透过半透膜的结合胆红素(conjugatedbilirubin)，经胆汁排至肠道。出生时肝细胞内Y蛋白含量极微(生后5—10天达正常)，UDPGT含量也低(生后1周接近正常)且活性差(仅为正常的0～30％)，因此，生成结合胆红素的量较少；出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。

4.肠肝循环(enterohepaticcirculation)特点成人肠道内的结合胆红素，被细菌还原成尿胆原及其氧化产物，大部分随粪便排除，小部分被结肠吸收后，由肾脏排泄和经门静脉至肝脏重新转变为结合胆红素，再经胆道排泄，即胆红素的“肠肝循环”。出生时肠腔内具有B—葡萄糖醛酸苷酶，可将结合胆红素转变成未结合胆红素，加之肠道内缺乏细菌，导致未结合胆红素的产生和吸收增加。此外，胎粪约含胆红素80～200mg，如排泄延迟，可使胆红素吸收增加。

当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。

[新生儿黄疸分类]

1．生理性黄疸(physiologicaljaundice)由于新生儿胆红素代谢特点，约50％～60％的足月儿和80％的早产儿出现生理性黄疸，其特点为：①一般情况良好；②足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到4周；③每日血清胆红素升高<85μmol／L(5mg／d1)；④血清胆红素足月儿<221／μmol／L(12．9mg／d1)，早产儿<257μmol／L(15mg／d1)。

有资料表明小早产儿血清胆红素<171μmol／L(10mg／d1)可发生胆红素脑病。因此，早产儿生理性黄疸的血清胆红素水平尚需进一步研究。值得注意的是生理性黄疸始终是一除外性诊断，必须排除引起病理性黄疽的各种疾病后方可确定。

2．病理性黄疸(pathologicjaundice)①生后24小时内出现黄疸；②血清胆红素足月儿>22lμmol／L(12．9mg／d1)、早产儿>257μmol／L(15mg／d1)，或每日上升超过85μmol／L(5mg／d1)；③黄疸持续时间足月儿>2周，早产儿>4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34μmol／L(2mg／d1)。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。

病理性黄疸的产生是多种原因所致，临床疾病常以某一原因为主，为便于描述可分为三类。

1．胆红素生成过多

(1)红细胞增多症：即静脉血红细胞>6×1012／I_，血红蛋白>220g／L，红细胞压积>65％。常见于母—胎或胎—胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及糖尿病母亲婴儿等。

(2)血管外溶血：如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血。

(3)同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。

(4)感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可致溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见。

(5)肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可使胎粪排泄延迟，使胆红素吸收增加；母乳性黄疸，病因不清。可能与母乳中的p—葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，见于母乳喂养儿，黄疸于生后3-8天出现，1--3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。

(6)血红蛋白病：。地中海贫血，血红蛋白F—Poole和血红蛋白Hasharon等，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。

(7)红细胞膜异常：葡萄糖—6—磷酸脱氢酶(G—6—PD)、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等均可使红细胞膜异常，致使红细胞破坏增加。

2，肝脏摄取和(或)结合胆红素功能低下

(1)缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。

(2)Crigler—Najjar综合征：即先天性UDPGT缺乏。I型属常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；Ⅱ型属常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。

(3)Gilbert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴有UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效。预后良好。

(4)Lucey—Driscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在—种孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退。

(5)药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点。

(6)其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。

3．胆汁排泄障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。

(1)新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型月干炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。

(2)先天性代谢缺陷病：e1—抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病(尼曼匹克病、高雪病)等可有肝细胞损害。

(3)Dubin—Johnson综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。

(4)胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疽的常见原因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。

〔鉴别黄疸的实验室检查]

由于新生儿黄疸常见、产生原因较多并且发病机制复杂，除要详细询问病史、全面体格检查和必要的组织和影像学检查外，按照一定步骤选择适当的实验室检查对黄疸的诊断和鉴别诊断甚为重要。