附属腺体异常引起的不育

第1节精囊炎

精囊腺在解剖上与前列腺、输精管、尿道、膀胱等紧邻，并且相互交通，因此精囊炎往往继发于尿道生殖系统其他器官感染。单纯精囊炎较少见，但精囊的慢性炎症可引起不育。精液中90%为精囊分泌物，其中果糖可以被精子利用作为动力来源；精囊发炎时这些分泌物减少，可以影响精子的活力；精液量不足，不能充盈阴道后穹窿的精液池也可以引起不育。

精囊炎可分为急性和慢性两类。精囊炎多与前列腺炎一起发生，要严格区分前列腺炎或精囊炎有时比较困难，精囊炎常累及两侧，炎症多由细菌经后尿道沿射精管的逆行感染或因附睾炎的细菌沿输精管侵入精囊腺所致。感染的细菌以大肠杆菌多见，其次是葡萄球菌、链球菌、类白喉杆菌等。

精囊发炎时精囊粘膜充血和水肿，腺腔可因炎症闭塞而形成脓肿，精囊脓肿还会向邻近组织扩散穿破精囊后侵入周围组织。

急性精囊炎临床表现与急性前列腺炎症状相似。表现为会阴部疼痛，疼痛可放射至腹股沟、腰骶部及耻骨上；有时伴发热及血中白细胞增高等；有时伴有精液潴留，病人感胀急；若伴发邻近器官的感染，可引起腹痛。慢性精囊炎，常与慢性前列腺炎并发，并以血精为主，精液呈粉红色、红色或带有血块，可出现性交疼痛，由于精神上恐惧、紧张等原因可出现性欲减退、性功能障碍等症状。

肛门指诊可发现精囊有肿大、变硬及不同程度压痛，与前列腺界限不清。精液化验检查可见大量红细胞、白细胞，有时可见脓细胞。细菌培养可出现阳性结果。

精囊炎的治疗与前列腺炎治疗相仿。在急性期需静脉滴注广谱抗生素，如氨苄青霉素、先锋霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等，若发生精囊脓肿需经直肠或会阴穿刺引流；慢性精囊炎可以口服百炎净、利福平、先锋霉素或氟哌酸、氟嗪酸、环丙氟哌酸、可乐必妥等。在治疗期间注意休息，应禁忌房事一段时期；定期作前列腺按摩也有助于精囊腺液的排出与引流，还可以服中药治疗。

第2节前列腺炎

前列腺炎，尤其是慢性前列腺炎是男性成人的常见疾病。关于前列腺炎与不育的关系仍存在许多争议，但多数学者认为：前列腺的炎症可以影响前列腺的正常生理功能，使其分泌功能发生障碍，同时使精液带菌，进而影响精子的活力，造成生育能力减低。

一、急性细菌性前列腺炎

【病因】

急性细菌性前列腺炎多由非特异性细菌感染所致。致病菌包括大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、肠球菌和类白喉杆菌等。细菌感染有三个途径：①血源性：身体其他部位的感染灶如疖、痈、牙齿炎、扁桃体炎等病灶中的细菌经血液循环途径感染前列腺；②淋巴源性：直肠或下尿路的感染细菌经淋巴侵及前列腺；③直接扩散：后尿道的感染或上尿路的感染细菌直接扩散至前列腺。疲劳、感冒、过度饮酒、性交放纵、会阴损伤及痔内注射药物均可为急性细菌性前列腺炎的诱发因素。

【临床表现】

1．症状前列腺炎急性发作时可出现寒颤、发热、乏力、食欲减退等全身感染症状；局部由于炎症刺激可出现尿频、尿急、尿痛、终末血尿、肛门和会阴部不适、坠胀感，并可在大便时加重；腺体充血水肿可压迫后尿道引起梗阻，导致排尿困难，甚至发生尿潴留；性欲减退并可出现性交疼痛。如果未予治疗或治疗不力，全身及局部症状会进一步加重，若出现会阴肛门部剧烈疼痛，应考虑有脓肿形成。

2．体征尿道可有脓性分泌物。肛门指诊：前列腺肿胀、触痛明显、局部发热、整个或部分腺体坚韧不规则。在急性期禁止作前列腺按摩，以免引起感染扩散或菌血症。

【化验检查】

血常规白细胞升高，可达2×109／L；尿液中可有脓球或白细胞；前列腺液中有大量白细胞或脓细胞以及含脂肪的巨噬细胞；尿道分泌物和前列腺液作涂片染色检查可查到细菌，作培养可有大量细菌生长。

【诊断】

急性细菌性前列腺炎的诊断一般不困难。有较明显的局部症状及全身感染中毒症状，肛门指诊可触及肿大、压痛、发热的前列腺，尿三杯试验中第一杯及第三杯可出现白细胞升高或可见脓球，便可作出诊断。

【治疗】

1.抗菌治疗急性细菌性前列腺炎治疗应使用快速有效的抗生素，迅速控制感染。复方新诺明(TMP-SMZ)进入前列腺组织及分泌液中浓度高，常作为首选药物，常用每次2片，2／d口服，至少用两周；还可用红霉素、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星等口服药；但若出现体温升高及血中白细胞升高，应采用静脉给药。选用庆大霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等。庆大霉素8万U，12h一次、或氨苄青霉素1．5～2s／次，4／d，或先锋霉素每次2g，静滴，12h一次；还可用菌必治，1～2g，l／d静注。

2．全身支持治疗卧床休息，保持大便通畅；多饮水必要时适当补液利尿，碱化尿液；解痉止痛；禁止重体力劳动及性交等。

3.外科处理若出现急性尿潴留一般不留置尿管，避免引起尿道炎及附睾炎，而常作耻骨上穿刺造瘘引流尿液。若在抗菌治疗同时症状继续加重，并且前列腺可触及波动感，则应考虑有脓肿形成，一般可经会阴部穿刺吸尽脓液，并可用抗生素冲洗脓腔，必要时经尿道或会阴切开引流。

二、慢性细菌性前列腺炎

慢性细菌性前列腺炎是男性生殖系统一种常见病，占泌尿外科门诊男性病人的21%～30%，好发于20～40岁。35岁以上男性发病率35%～40%，青春期前很少发生。

【病因】

慢性细菌性前列腺炎细菌感染途径常有四种：经尿道逆行感染，盆腔感染灶直接或经淋巴扩散，或身体其它部位细菌经血源性感染前列腺。但最多见是因细菌经尿道逆行感染所致。急性前列腺炎治疗不彻底也可演变成慢性。感染的细菌多以球菌为多，依次为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌、杆菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌等。淋菌性尿道炎也可发展为淋菌性前列腺炎。

【症状】

慢性细菌性前列腺炎临床表现差异较大，轻重不一。局部常表现为排尿不适、尿频、尿急、排尿时后尿道有灼热感、有尿不尽感；晨起或大便时尿道口流出少许稀薄乳白色分泌物；腹部、会阴部、肛门及大腿内侧或腰骶部隐痛不适、钝痛或坠胀感；有时伴有睾丸、龟头钝痛；全身可表现为腰酸、乏力、易疲劳，可有神经衰弱症状：如失眠、健忘、精神抑郁等神经官能症表现，常伴有性功能障碍如阳萎、早泄、遗精、射精痛等。

【体征】

往往不典型，与病程长短、病变程度有关；肛门指诊：前列腺可大可小，两侧可不对称，一般无结节，可有轻压痛，质地稍硬，中央沟一般存在。

【诊断】慢性前列腺炎临床表现比较复杂，且缺乏特异性，因此诊断时除了解病史外，还需结合一些化验结果检查。

1．前列腺液常规检查正常前列腺按摩液中白细胞计数<10／HP，可见大量的卵磷酯小体，若前列腺液中白细胞数量超过10个，卵磷酯小体数量减少或消失、或可见大量脓细胞，诊断便可成立。

2．前列腺液细菌培养及药敏前列腺液(EPS)的细菌培养对前列腺炎的诊断尤其是鉴别细菌性或非细菌性前列腺炎至关重要，而药敏对选择有效的抗生素有直接的指导作用，为排除尿路细菌污染的可能性，通常将采用stamey提出的细菌定量定位培养法：即将尿液分段和前列腺按摩液(EPS)分别作细菌培养、菌落计数及药物敏感检查。方法：取标本前2h饮水1000ml，消毒尿道口，取首先排出的10ml尿液(VBl)代表尿道标本，取中断尿(VB2)10ml作膀胱标本，然后按摩取得前列腺液(EPS)，再取按摩后尿液(VB3)10ml代表前列腺及后尿道标本。当VBl和VB2培养阴性而EPS和／或VB3培养阳性；或者当VBl或VB2计数少于3000／m1，而EPS和／或VB3计数大于3000／ml，可诊断为细菌性前列腺炎。

3．精液培养对于不愿作前列腺按摩或按摩失败患者，作精液培养有一定的参考价值。但不能作前列腺炎的定位诊断，因为精液可能受尿道、附睾、精囊等部位炎症细菌的污染。

4．前列腺液免疫球蛋白测定正常前列腺液中IgG、IgA和IgM都大大低于血内水平。在慢性前列腺炎中这三种免疫球蛋白都有不同程度升高，尤以SIgA明显，因此测定前列腺液中免疫球蛋白SIgA可以作慢性细菌性前列腺炎的辅助诊断。

5．前列腺液pH测定正常前列腺液的pH值为6—7，呈弱碱性。在慢性前列腺炎时，前列腺液pH值则会升高至7～8，经治疗后病情好转，其pH值会有所下降。

6．前列腺液中乳酸脱氢酶(LDH)测定正常前列腺液中LDH5／LDH1<1，在前列腺炎症改变时比例明显升高，而且与前列腺液中白细胞计数成正比。

【治疗】

1．抗菌治疗慢性细菌性前列腺炎治疗效果不能令人满意，停药后容易复发，因为常用的抗菌素不易透入前列腺上皮，前列腺中细菌容易持续存在。从理论上讲，药物要能穿透到前列腺组织内发挥作用，必须是解离常数在8．4以上，与血浆蛋白结合低的脂溶性碱性药物，如甲氧苄胺嘧啶TMP、复方新诺明(TMP-SMZ)及红霉素等。一般采用复方新诺明，每次2片，一日两次口服，连续用药3个月以上；或采用利福平和TMP联合用药，其疗效可能会好些。其它药物有红霉素、强力霉素、氟哌酸、泰利必妥、可导必妥、环丙氟哌酸等都有一定的疗效。

2．对症处理口服泌尿灵、尿多灵、消炎痛等可以部分缓解症状。

3．前列腺局部注射治疗由于抗菌素全身应用在前列腺中不易得到有效的药物浓度而影响治疗效果，有学者提出将抗菌素直接注入前列腺，可使前列腺局部抗菌素达到高浓度，来提高杀菌能力。方法：选用庆大霉素、丁胺卡那霉素、先锋霉素等，单独应用或联合应用，经会阴部或耻骨上直接注入前列腺，每周1～2次，10次为一疗程，可达到60%一70%的治愈率。

4．中药治疗慢性前列腺炎属中医“淋浊”、“白淫”范畴。《素问—痿论》中云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，为白淫”。中药治疗原则是活血化瘀、通经活络、疏肝理气、清热解毒、利湿利尿。成药可选用前列舒乐、前列腺丸、八正散、导毒散。

5．其他治疗热水坐浴，水温42～43℃，每日1～2次，每次15min；定期作前列腺按摩，排挤前列腺液，每日l一2次，连续4周；前列腺区行抗菌素或其他消炎药离子导入、超短波或射频治疗等，皆有一定疗效；另外需参加体育活动，提高机体抗病能力，有规律安排性生活，忌酒和辛辣刺激性食物。

三、非细菌性前列腺炎

【病因】

非细菌性前列腺炎的病因尚不肯定，沙眼衣原体是否是致病因素存在争议，但男性40%非淋菌性尿道炎和35岁以下多数急性附睾炎均因沙眼衣原体感染引起。支原体在非菌性非衣原体性尿道炎患者尿道中数量远远大于在衣原体性尿道炎者尿道中的数量，且用针对支原体的抗生素(对衣原体无效)治疗效果好；因此沙眼衣原体和支原体可能是非细菌性前列腺炎的病因；衣原体和支原体感染与不育的关系目前也不明确，有待进一步研究。病毒、霉菌、厌氧菌也可能是非细菌性前列腺炎的病因。

【临床表现】

非细菌性前列腺炎的症状表现与细菌性前列腺炎基本相似。可出现腰背部、耻骨上区钝痛或不同程度压迫感；外生殖器、会阴或肛门部胀痛或不适；可有尿频、尿急、尿痛、夜尿多；排便或排尿终末可有白色分泌物自尿道口滴出；全身出现乏力、倦怠以及多种神经衰弱症状；可伴有阳萎、早泄等性功能障碍；肛诊前列腺可有肿胀，轻压痛；化验前列腺按摩液白细胞和含有脂肪的巨嗜细胞较正常多，但前列腺液细菌培养阴性。对前列腺液进行衣原体和支原体的DNA-PCR扩增、可能呈阳性结果。

【治疗】当慢性前列腺炎患者，EPS多次培养未找到致病菌，可参考PCR结果，试用抗衣原体及支原体治疗；可用二甲胺四环素(Minocycline)、强力霉素或红霉素2～4周，或用可乐必妥2周；或泰力特2粒，1／d，连用3d；定期作前列腺按摩，热水坐浴能有效地缓解症状；同时需限制辛辣食物及酒类饮料。