乳腺癌--你了解多少
乳腺癌是的乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。临床以乳腺肿块为主要表现。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。具有发病率高，颇具侵袭性，但病程进展缓慢。自然生存期长等特点，属于中医学乳瘤"化岩"等范畴。
乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。我国虽是乳腺癌的低发地区，但其发病率正逐年上升，尤其沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区，以上海最高，1972年上海的乳腺癌发病率为20.1/10万，1988年则为28/10万，是女性恶性肿瘤中的第2位。
乳腺癌主要发生于女性，男性少见，女性的发病率为男性的近百倍。
病因学
与乳腺癌病因有关的因素较多，常见的危险因素有：
1、 初潮年龄、绝经年龄、初产年龄。
2、 家族史。
3、 乳腺的良性疾病。
4、 饮食因素及肥胖。
5、 内分泌因素及激素。
6、 电离辐射。
7、 不良生活习惯。
8、 病毒感染等。
组织类型
1.非浸润性癌
1)导管内癌
2)小叶原位癌
2.早期浸润癌
1) 导管癌早期浸润
2) 小叶癌早期浸润
3.浸润性特殊型癌
1) 乳头状癌
2) 髓样癌伴大量淋巴细胞浸润
3) 小管癌(高分化腺癌)
4) 腺样囊性癌
5) 粘液腺癌
6) 大汗腺样癌
7) 鳞状细胞癌
8) 乳头派杰氏病
4.浸润性非特殊性癌
1) 浸润性小叶癌
2) 浸润性导管癌
3) 硬癌
4) 髓样癌
5) 单纯癌
6) 腺癌
5.其它罕见癌
1) 分泌型癌
2) 富脂质癌(分泌脂质癌)
3) 腺纤维瘤癌变
4) 乳头状瘤病癌变
5) 伴化生的癌
播散与转移
(一)淋巴播散：乳腺癌病人淋巴结转移率很高，最多为腋下，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结。双侧乳房存在交通淋巴管，也可发生双侧乳腺的转移、播散。即使临床未能触及腋下肿大淋巴结，术中仍发现有1/3左右的病例已经出现了腋下淋巴结的转移。内乳淋巴结和腋淋巴结为乳腺癌转移第1站，锁骨上淋巴结为第2站，此站淋巴结转移的发生标志着乳腺癌已属晚期。
(二)血行播散：乳腺癌通过血道播散发生远处部位转移的能力较强，出现也较早，可以发生在淋巴结转移灶出现之前。最常见的为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺、肾、卵巢及骨髓等。
临床表现
(一)症状
早期常无明显的临床症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛，性质多为钝痛或隐痛，少数为针刺样痛，常呈间歇性且局限于病变处，疼痛不随月经周期而变化。至晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈，可放射到同侧肩、臂部。
(二)体征
1、乳房肿块
乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80%以上为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医生发现。
(1)部位 肿块绝大多数位于乳房外上象限，其次为内上象限、上方及中央区，其他部位较少。
(2)数目 一般单侧乳房的单发肿块较常见，偶见2-3个。
(3)大小 肿块大小不一。以往因就诊较晚，肿块多较大。此外，乳腺局限性腺体增厚也是常见但不被重视的重要体征，有报道一组触不到肿块的To乳癌中以此为主要表现者占40%。
(4)肿块形态、表面及边界 肿块形状多样，-般为不规则形，亦可见圆形、卵圆形等。肥胖者或肿块位于乳房后方部位较深者，肿块常呈扁片状或局限性腺体增厚，表面不光滑或呈颗粒感，边界不清楚。但应注意的是，肿块越小(小于1.0cm)，上述特征越不明显、此外，有些特殊型癌，因浸润较轻，即使较大的肿块，也可表现为边界较清楚及活动度较好，如髓样癌、粘液癌，高分化腺癌等。
(5)肿块质地 其质地并不完全相同，大多为实性，较硬，甚至为石样硬。但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软，粘液癌质地韧，囊性乳头状癌则呈囊状有波动感。少数发生在脂肪型乳房(多见于老年)的小型癌，因被脂肪包绕，触诊时给人以表面柔软的感觉。
(6)活动度 与良性肿块相比，其活动度较差。如侵犯胸大肌筋膜，在双手用力叉腰使胸大肌收缩时，活动度更小，如累及胸肌，则活动性消失，晚期肿瘤累及胸壁(肋间肌)时，则完全固定。但肿块较小时，活动度较大，肿块常与周围软组织一起活动是其特点。肿块越小上述特征越不明显，有时很难与良性肿块相鉴别。
2、乳头溢液
乳腺癌的乳头溢液发生率较低，一般在10%以下，血性溢液中约有12%-25%为乳腺癌，但50岁以上患者的乳头血性溢液，乳腺癌可达64%。乳腺癌原发于大导管或为管内癌者，合并乳头溢液较多。有时仅有溢液，而触不到明显肿块，可为管内癌的早期临床表现。但乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。管内乳头状瘤恶变、乳头湿疹样癌亦可伴有乳头溢液。乳腺癌的溢液多见于单侧乳房的单个乳管口，溢液可自行溢出，亦可挤压而被动溢出，其性质多见于血性、浆液血性或水样溢液。
3、乳头和乳晕改变
癌灶侵及乳头或乳晕改变时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤--侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩，凹陷，直至乳头完全回缩人乳晕下。乳头糜烂、结痂等湿疹样改变常是Paget病的典型症状。
4、局部皮肤改变
根据乳腺癌病期的早晚可出现不同的皮肤改变。一些部位浅在的早期癌即可侵犯乳房悬韧带使其挛缩，或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为"酒窝征"、癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿。呈"橘皮样变"。肿瘤侵入皮内淋巴管，可在肿瘤周围形成小癌灶，称为卫星结节，如多数小结节成片分布，则形"铠甲样变"。晚期癌患者皮肤可出现完全固定甚至破溃，呈"菜花样"改变，经久不愈。炎性乳癌时局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿，触之感皮肤增厚、粗糙、皮温增高，酷似妊娠哺乳期乳腺炎，临床应注意鉴别。
5、乳房轮廓改变
由于肿瘤浸润，可使乳腺弧度发生变化，出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平面上。
6、腋窝及锁骨上淋巴结
乳腺癌早期出现转移者，一般触摸不到腋窝及锁骨上窝淋巴结。若乳房肿块具有恶性征象，同时触及的腋窝及锁骨上窝淋巴结较大，质地较硬，活动性较差，或相互融合，则说明转移的可能性大。值得注意的是，隐性乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，而乳房内原发病灶很小，临床难以扪及。
常规治疗
乳腺癌是全身性疾病的局部表现。以手术为主，配合化疗、放疗、内分泌疗法、免疫疗法及中医药疗法的综合治疗措施，是目前治疗乳腺癌高效低毒的优化方案。临床上应根据其临床分期、组织学分类、证候类型及患者的个体情况，合理地选择相应的治疗方法，进行综合治疗。
中医学认为，乳腺癌的发生是在正气亏虚，脏腑功能衰退的基础上，外邪与内生的痰湿和瘀血等病理产物相搏，以致气滞、血瘀、痰凝、毒聚结于乳络而成。故本病的发生发展是因虚致病、因实而虚、虚实夹杂的过程。因外邪性质的差异，致病之病理产物的不同，而有各自不同的证候表现。临床治疗应以扶正与袪邪相结全为总原则。明辨正邪衰盛、病变部位及病程阶段而确定不同的治法。一般早期宜袪邪为主，扶正为辅，强调扶正不留邪，袪邪不伤正，攻补兼施。
西医治疗以手术切除为首选，同时结合放疗、化疔、内分泌疗法及免疫疗法等，临床根据病期的不同而选择具体的治疗手段。
一般说来，临床工期及Ⅱ期的乳癌可行根治术;Ⅱ期病人手术后尚需辅助治疗(化疗、放疗或激素治疗);Ⅲ期病例，通过术前放疗化疗准备，进行根治术治疗亦得到良好效果;Ⅳ期患者，由于远处转移，乳房根治术多属无益，只能进行放疗、化疗或激素治疗。近年来，由于对乳腺癌激素受体(ER)的研究，使得ER阳性患者接受抗雌激素治疗，收到明显效果。
(一) 手术治疗
手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式多种，对其选择尚无统一意见。近10余年来，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科治疗的手术范围在明显缩小，经典的Halsted乳腺癌根治术在上、Ⅱ期乳腺癌治疗中已很少应用。国外多个研究证实保留乳房治疗与根治性乳房切除术比较，两组的无瘤生存率和无复发生存率与总生存率均无统计学差异。因而保留乳房治疗已成为西方国家工、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方式。
(二)乳腺癌手术的辅助治疗
1、 辅助化疗 乳腺癌血行转移是治疗失败的主要原因，全身化疗可控制血行转移，无疑是提高乳腺癌远期疗效的合理性措施。此外，乳腺癌血行转移常在早期即可发生，推断乳腺癌在临床确诊时间50%-60%已经发生了血行转移，以微小癌灶隐藏于体内，故应将乳腺癌视为全身性疾病以加强全身治疗如全身化疗。
2、 辅助放射治疗 术后辅助放疗具有减少局部复发的效果，属局部治疗手段之一。
3、 辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗已被用于治疗原发性乳腺癌的微小转移灶。卵巢切除术对治疗绝经前妇女乳腺癌的作用尚不肯定。近年来的研究倾向于手术治疗后使用三苯氧胺(TAM)，剂量为10-20mg/次，每日2次，持续用药1-2年或长达3-5年，无效时应更换第二线抗雌激素药物。这种治疗可以延缓肿瘤复发时间以及提高生存率。
辅助治疗总的策略是：对预后指标好，激素受体阳性的肿瘤病人给予TAM治疗;而对有腋下淋巴结的转移及其他预后指标也差的病人，不论其激素受体阳性或阴性，都应给予辅助化疗。与化疗情况相反，内分泌治疗的主要受益者是绝经后的病人。
