小儿孤独症的治疗

孤独症虽尚无特效治疗但综合治疗对多数患者都有所帮助其中少数尚可获得明显好转

行为治疗可用来校正其不良行为促进其社交行为增加自信激发其好奇心特殊教育适应行为训练职业训练环境安排以及对生活事件处理时给予支持等均对患者有重要帮助

伴发的精神病性障碍及癫痫等可使用药物治疗小剂量的氟哌啶醇(例如每天2～10mg)可使患者比较安静有利于提高行为治疗的疗效哌甲酯(利他林)可治疗伴有多动症的患儿亦可使少动的患儿活跃起来普萘洛尔(心得安)或可乐定(可乐宁)对减轻患儿的冲动攻击行为有效有报告纳曲酮[1.5mg/(kg·d)]有改善情绪促进交往减少刻板动作及自伤行为的作用

关心患儿父母的情绪指导家长正确对待及教育患儿也是十分重要的事这种小孩症状改善甚慢治疗者也必须有充分的耐心

　　1.教育和训练

教育和训练是最主要的治疗方法目标是促进患者语言发育提高社会交往能力掌握基本生活技能和学习技能

特殊教育训练的范围包括对患儿专注力认知能力闲暇自处能力社交能力生活适应能力情绪控制言语沟通感知功能生理需要以及行为问题等方面的训练而社交能力的训练则为重中之重因为只有通过社会交往才能促进感知觉动作语言智慧与个性的积极发展获得知识技能激发和沟通情感培养友谊感和同情心并逐步懂得一些初步的行为准则在社交能力的训练中首先应强调孩子目光接触的运用社交训练的初步目标不应夹杂语言的元素只要求他们愿意被动地被外人接触进而逐步增加人物的陌生程度及接触的主动性

由于一般儿童的学习方法是先理解分析然后指导操作运用才会有概念记忆但孤独症儿童的学习程序恰巧相反他们需要先强记概念然后操作运用才能理解分析所以对于社交语言运用的训练必须先行教导独立的语言然后才在适当的社交环境下进行运用语言的训练

孤独症患者在学龄前一般不能适应普通幼儿园生活因而在家庭特殊教育学校医疗机构中接受教育和训练学龄期以后患者的语言能力和社交能力会有所提高部分患者可以到普通小学与同龄儿童一起接受教育

2.心理治疗

(1)行为治疗：主要目的是强化已经形成的良好行为对干扰接受教育训练影响社会交往和危害自身的异常行为如刻板行为攻击性行为自伤或自残行为等予以矫正

(2)认知治疗：目的是帮助患者认识自己与同龄人的差异和自身存在的问题激发自身的潜力发展有效的社会技能适用于智力损害不重的患者

(3)家庭治疗：可以使患者的父母了解患者存在的问题与治疗人员相互支持和协作

　　3.药物治疗

主要用于改善患者的一些情绪和行为症状有利于维护患者自身或他人安全顺利实施教育训练及心理治疗常用药物如下

(1)中枢神经系统兴奋剂(哌甲酯即利他林)：用以短期改善学习和测验效果的剂量为0.3mg/(kg·d)用以长期行为改变的剂量为0.7mg/(kg·d)一般公认兴奋剂可改善坐立不安冲动行为和注意力涣散但对学习成就和人际关系障碍无效也有人认为兴奋剂可使症状加重不主张应用对有抽搐倾向的患儿尤其有脑器质性改变者应慎用以免诱发癫痫和抽动

(2)抗精神病药物：应小剂量短期使用在使用过程中要注意药物副作用特别是锥体外系副作用

①氟哌啶醇：对冲动多动刻板等行为症状和情绪不稳易激惹等情感症状以及精神病性症状有效据报道还可改善社会交往和语言发育障碍用法：初始剂量1～2mg/d分2次口服最大剂量20mg/d对拒绝口服者可用2～5mg肌内注射

②氯氮平：能减轻多动自伤攻击行为依恋非生命物体社交障碍等症状用法：初始剂量12.5～25mg/d分2次口服以后酌情逐渐增大剂量最大剂量100～200mg/d

③利培酮(维思通)：可改善活动过度攻击行为和刻板动作且副作用较其他抗精神病药物轻4～10岁儿童的剂量为0.5～4mg/d或0.1mg/(kg·d)副作用有体重增加镇静便秘等

(3)抗抑郁药物：能减轻重复刻板行为强迫症状改善情绪提高社会交往技能对于使用多巴胺受体阻滞剂后出现的运动障碍如退缩迟发性运动障碍抽动等也有一定效果

①氯米帕明(氯丙咪嗪)：初始剂量25mg/d分2次口服以后每3～6天增加剂量一次每次每公斤体重增加1mg每天最大剂量75～100mg疗程4周以上治疗初期有抗胆碱能样副作用大剂量用药可能发生心脏传导阻滞或心律失常临床中应予注意

②SSRI类药物：对孤独症患者的行为和情绪问题可能有效其中氟西汀和帕罗西汀尚缺乏在儿童患者中使用的安全性和有效性数据舍曲林可试用于6岁以上患者治疗剂量每天25～50mg疗程4周以上

(4)纳曲酮：为吗啡拮抗药对改善病儿的社会交往和减少自伤行为有一定疗效治疗剂量为0.5～2.0mg/(kg·d)还有研究报道纳曲酮可增加病儿的社交行为眼对视和发声并减少攻击性和刻板行为该药的副作用有轻度的和一过性的镇静如果剂量过大可引起或增加恐怖和过多纠缠行为

(5)其他：苯巴比妥硝西泮卡马西平等抗癫痫药物用于合并癫痫发作者对惊恐发作情绪激动者可短期选用抗焦虑药物

　　(二)预后

多在3岁前缓慢起病部分患者起病以前的发育速度较同龄儿童缓慢另有部分患者起病前发育正常起病后出现发育退行现象如2岁前已经学会的语言在起病后逐渐消失

随着年龄的增长有的症状逐渐改善对语言的理解能力和会话能力提高回避目光对视多动睡眠障碍以及在大小便排泄进食集体活动自我控制等方面的异常减轻但语言表达能力差不与人交往自伤行为破坏行为刻板动作恐怖情绪等症状难以减轻少年期自伤行为及攻击行为恐怖情绪固执违拗等明显加剧

长期预后欠佳预后不良者占47%～77%5岁时语言的发育状况对预后影响很大若此时仍然缺乏有意义的语言不能会话则预后很差有研究显示其智力缺损社会适应缺损及核心症状常在一定时期内持续存在提示儿童孤独症总体近期预后较差有效的治疗和良好的教育训练有助于改善预后